Целлюлит

Целлюлит – диффузное острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза или нагноения, часто сопровождающееся болью и повышением температуры, лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией. Данному определению соответствуют разнообразные патологические процессы (импетиго, эризипелоид, диабетическая стопа и др.). Чаще поражаются нижние конечности. Обычно инфекции предшествует нарушение целостности кожи (травма, изъязвления, дерматит, дерматофития стоп).

Основные возбудители. Наиболее частым возбудителем является Streptococcus pyоgenes (группы А), реже – -гемолитические стрептококки других групп (B, C, G). В отдельных случаях целлюлит вызывает Staphylococcus aureus; при этом процесс протекает менее интенсивно, чем при стрептококковой инфекции, и связан с открытой раневой поверхностью или кожным абсцессом. При особых обстоятельствах (гранулоцитопения, диабетическая язва нижней конечности, тяжелая ишемия тканей) причиной целлюлита могут быть другие микроорганизмы, главным образом аэробные грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa). После укусов животных (кошки, собаки) целлюлит может быть вызван таким возбудителем, как Pasteurella multocida.

При иммерсионных повреждениях кожи в пресной воде частым возбудителем целлюлита является Aeromonas hydrophila, в теплой соленой воде – Vibrio vulnificus, но параллельно возбудителями могут быть также стафилококки и стрептококки, поэтому эмпирическая антимикробная терапия (до получения результатов бактериологического исследования) должна охватывать и эти микроорганизмы.

Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно даже при аспирации или биопсии кожи. При наличии гноя или открытой раны антибиотик выбирают на основании результатов окраски мазков по Граму.

Антибиотикотерапия. При стрептококковом целлюлите в легких случаях назначают феноксиметилпенициллинздесь и далее дозы препаратов даны в табл. 2 или бензатин бензилпенициллин (однократно); в тяжелых случаях (при госпитализации больных) назначают бензилпенициллин. При аллергии на пенициллины в легких случаях назначают эритромицин, в тяжелых – клиндамицин или линкомицин парентерально.

При стафилококковом целлюлите, который встречается значительно реже, в легких случаях назначают антибиотики внутрь – цефалексин, амоксициллин/клавуланат, в тяжелых случаях – оксациллин или цефазолин. При аллергии на пенициллины назначают линкомицин или клиндамицин, если предполагается наличие MRSAMRSA-метициллинрезистентный S.aures – ванкомицин либо используют фузидиевую кислоту и/или рифампицин, к которым чувствительны 95 и 84% штаммов соответственно.

При рецидивирующем целлюлите нижних конечностей проводят лечение стафилококковой инфекции при сопутствующей дерматофитии стоп. Если это лечение оказывается неэффективным или имеются противопоказания к нему, назначают бензатин бензилпенициллин (1 раз в месяц) либо эритромицин внутрь в течение 1 нед каждый месяц.

При развитии целлюлита у больных с нейтропенией до получения результатов бактериологического исследования применяют антибиотики, активные против энтеробактерий: ингибиторзащищенные пенициллины парентерально, цефтриаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин. При необходимости их комбинируют с аминогликозидами.

В более редких случаях для лечения инфекции, вызванной P.multocida, применяют бензилпенициллин; A.hydrophila – гентамицин; V.vulnificus – тетрациклин внутрь или внутривенно (кроме детей до 8 лет и беременных).

Таблица 1. Этиология основных форм бактериальных инфекций кожи и подлежащих тканей

Специфический возбудительS. pyogenes, стрептококкиS. aureusГрамотрицательные аэробыАнаэробы
Эризипелоид 1Послеоперационные раневые инфекцииПослеоперационные раневые инфекцииПослеоперационные раневые инфекцииМионекроз
Эритразма 2РожаПаронихияПаронихияПаронихия
Угревая сыпь 3ЛимфангиитПролежниПролежниПролежни
Укус крысы 4Некротизирующий фасциитНекротизирующий фасциитНекротизирующий фасциитНекротизирующий фасциит
Укус кошки 5Укус человека, собакиУкус человека, собакиУкус человека, собакиУкус человека, собаки
Болезнь кошачьей царапины 6

Целлюлит
Импетиго, эктима
Гнойный тендовагинит

Целлюлит
Импетиго, эктима
Гнойный тендовагинит

  
   Фурункул
Карбункул Фолликулит
Гнойный гидраденит
Пиомиозит
  
1 Frysipelotrix rhusiopathiae; 2 Corynebacterium minutissimum; 3 Propionobacterium acnes; 4 Streptobacillus moliniformis; 5 Pasteurella multocida; 6 Bartonella henselae.
 

Таблица 2. Дозы антибактериальных препаратов для лечения инфекций кожи и подлежащих тканей

ПрепаратВнутрь Парентерально
Пенициллины
Ампициллин  1 г 4 раза/сут; в/в, в/м
Бензилпенициллин  0,5-1 млн ЕД 4 раза/сут; в/в
Бензатин бензилпенициллин  1,2 млн ЕД в/м
Оксациллин  1-2 г 4-6 раз/сут; в/в, в/м
Феноксиметилпенициллин0,25 г 4 раза/сут  
Ингибиторзащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат0,375-0,625 г 3 раза/сут 1,2 г 3 раза/сут; в/в
Ампициллин/сульбактам  1,5-3 г 4 раза/сут; в/в, в/м
Пиперациллин/тазобактам  3,375 г 4 раза/сут; в/в
Тикарциллин/клавуланат  3,1 г 4-6 раз/сут; в/в
Цефалоспорины
Цефадроксил 0,5-1 г 2 раза/сут 
Цефазолин  1-2 г 3 раза/сут; в/в, в/м
Цефалексин 0,5-1 г 4 раза/сут 
Цефуроксим аксетил0,5 г 2 раза/сут  
Цефотаксим  1 г 2-3 раза/сут; в/в, в/м
Цефтриаксон  1-2 г 1 раз/сут; в/в
Цефтазидим  1 г 2 раза/сут; в/в, в/м
Карбапенемы
Имипенем  0,5 г 4 раза/сут; в/в
Меропенем  0,5 г 4 раза/сут; в/в
миногликозиды
Гентамицин  4,5 мг/кг 1 раз/сут; в/м, в/в
Нетилмицин  5-6 мг/кг 1 раз/сут; в/м, в/в
Амикацин  15 мг/кг 1 раз/сут; в/м, в/в
Фторхинолоны
Офлоксацин 0,4 г 2 раза/сут0,4 г 2 раза/сут; в/в
Ципрофлоксацин0,5-0,75 г 2 раза/сут 0,4 г 2 раза/сут; в/в
Макролиды
Эритромицин0,5 г 4 раза/сут  
Азитромицин В первый день: 0,5 г 1 раз/сут, затем по 0,25г 1 раз/сут 4 дня  
Линкосамиды
Клиндамицин0,15-0,3 г 4 раза/сут 0,45-0,9 г 3 раза/сут; в/в
Линкомицин 0,5 г 3-4 раза/сут0,6 г 2 раза/сут; в/м/ в/в
Тетрациклины
Тетрациклин 0,25-0,5 г 4 раза/сут0,5 г 2 раза/сут; в/в
Доксициклин0,1 г 2 раза/сут  
Прочие
Ванкомицин  1 г 2 раза/сут; в/в
Рифампицин0,45-0,9 г в сутки 0,45-0,6 г/сут; в/в
Метронидазол 0,5 г 4 раза/сут0,5 г 3-4 раза/сут
Ко-тримаксозол8-10 мг/кг по триметаприму  
Фузидиевая кислота 0,5-1 г 3 раза/сут