МЕНИНГИТ

При менингите страдают не только мозговые оболочки (как указывает сам термин), но в какой-то мере и прилежащие к ним поверхностные участки головного мозга (например, в них часто наблюдается тромбартериит). Нередко нарушает­ся отток СМЖ. Таким образом, менингит в действительно­сти представляет собой менингоэнцефалит. Возбудители

Схема 1

Инфекционные болезни ЦНС

•              Менингит            

Острый            

Подострый

Хронический     

Рецидивирующий

•              Энцефалит

Вирусный (например, герпетический или вызванный арбовирусами)

Грибковый

Паразитарный

ВИЧ-энцефалопатия

Абсцесс

Эпидуральный (внутричерепной или спинальный)

Субдуральный (эмпиема)

Внутримозговой

•              Другие инфекционные болезни нервной системы

Опоясывающий лишай

Цитомегаловирусная инфекция

Полиомиелит

Болезни, вызванные вирусами Коксаки

Инфекционный мононуклеоз

Грипп

Клещевой паралич           
- Столбняк

Ботулизм

Токсоплазмоз

Сифилис           

Лаймская болезнь            

Бешенство

Болезнь Бехчета

•              Хронические и персистирующие вирусные инфекции

Болезнь Крейтцфельдта—Якоба

Подострый склерозирующий панэнцефалит

—           Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

•              Неврологические осложнения других инфекционных болезней

Острая токсическая энцефалопатия

Острый рассеянный энцефаломиелит

Эпидемическая нейромиастения

Осложнения инфекционного эндокардита

Тромбофлебит мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки

mi ига — многочисленные бактерии (в том числе спиро-I,вирусы, грибы, простейшие.

Диффузная опухолевая илрация мозговых оболочек часто клинически неот-и от инфекционного менингита. Основные возбудители бактериального менингита у больных 2 мес — Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Listeria monocytogenes, а у врожденных — Escherichia coli и Streptococcus agalactiae. Итого, у больных с дефектами черепа и головного мозга щепными, травматическими), с очагами инфекции и у получающих иммунодепрессанты можно обнаружить стафилококки, анаэробные бактерии, а также полимикробную флоpy. Большинство случаев менингита начинаются с индии верхних дыхательных путей, но важно не проглядеть гае ворота инфекции, а также иммунодефицитные состояния

При подозрении на менингит необходимо как можно скорее подтвердить само его наличие и начать терапию еще до рения возбудителя (не дожидаясь даже результатов окраски по Граму), исходя из предположения о наиболее вероятной этиологии. Чтобы это предположение было обоснованным, приходится поразмышлять, почему именно у гобольного и именно сейчас возникла такая инфекция. Менингит бывает острым, подострым, хроническим и рецидивирующим. Различают гнойные и серозные менингиты. Первые обычно вызваны бактериями (их удается выделить при посеве СМЖ) и сопровождаются нейтрофильным озом в СМЖ. Серозные менингиты характеризуются пре­данием в СМЖ лимфоцитов и, как правило, имеют вирусную природу, поэтому возбудитель при посеве на обычные среды не обнаруживается.

которые болезни и состояния предрасполагают к инфекциям ЦНС; их следует исключать у всех больных, если не в острой стадии менингита, то сразу вслед за ней. ^больные с иммунодефицитом (при лейкозах, лимфо-ШДе, лечении глюкокортикоидами и иммунодепрессантами либо после спленэктомии) подвержены многим инфекциям — коревой, герпетической, цитомегаловирусной, грибковой, стрептококковой, листериозной, вызванной грамотрицательной микрофлорой. При дефектах черепа, черепно-мозговых травмах и нейрохирургических вмешательствах особенно высок риск инфицирования стафилококками и грамотрицательной микрофлорой. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия всегда развивается на фоне иммунодефицита, а токсоплазмоз особенно част у больных СПИДом.

Недоношенность, перинатальные осложнения и дефекты иной трубки повышают риск менингита у детей; в этих случаях возбудителями чаще бывают грамотрицательные бактерии.

Острый менингит

Острый менингит — неотложное неврологическое состояние. Чаще болеют дети раннего возраста, особенно недоношенные, у которых менингит почти в половине случаев заканчивается летально. Заболеваемость менингитом максимальна у детей до 2 лет, а на первое десятилетие приходится до 75% случаев. Летальность у больных старшего возраста гораздо ниже, чем в прошлом, — менее 20%, однако дальше снизить ее не удается, несмотря на совершенствование методов лечения. Благодаря вакцинации против Haemophilus influenzae удалось почти полностью искоренить менингиты у детей, вызванные этим микроорганизмом, острый бактериальный менингит

Клиническая картина. Острый менингит развивается в течение нескольких часов, самое большее — дней. На фоне пол- ного здоровья либо ОРЗ остро появляются симптомы раздра­жения мозговых оболочек и повышения ВЧД (схема 2). Типичные жалобы — недомогание, лихорадка, распирающая головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита, напряжение и боль в затылочных мышцах, светобоязнь. За этим могут по­следовать угнетение или спутанность сознания, эпилептиче­ские припадки и разнообразные очаговые неврологические симптомы. При лихорадке в сочетании c любыми нарушениями интеллекта следует заподозрить менингоэнцефалит. Воспалительная инфильтрация мозговых оболочек и отек мозга могут привести к быстрому повышению ВЧД и появле­нию очаговых симптомов.

При осмотре выявляются симптомы раздражения мозго­вых оболочек: ригидность затылочных мышц, мышц спины и конечностей (например, симптом Кернига). У взрослых в очень тяжелых случаях и у новорожденных эти признаки могут отсутствовать. У грудных детей помимо ригидности затылочных мышц и сонливости наблюдается выбухание большого родничка. Симптомы менингита у детей разного возраста перечислены в схеме 3; помимо уже упомяну­тых у детей встречается еще один характерный симптом —

Схема 2

Симптомы, заставляющие заподозрить менингит

Показаниями к срочной консультации невропатолога служат:

Сочетание лихорадки и симптомов раздражения моз­говых оболочек

Появление петехиальной сыпи или нарушение сознания на фоне недомогания

Сочетание лихорадки и эпилептических припадков у взрослых

Лихорадка и выбухающий большой родничок у детей раннего возраста,  особенно если после рвоты родничок выбухает по-прежнему (при обезвоживании родничок должен западать; сохраняющееся выбухание свидетельствует о внутричерепной патологии)

Лихорадка у контактировавшего с больным менингококковой инфекцией

Схема3

Симптомы менингита у детей разного возраста

•              Новорожденные

Лихорадка

Сонливость

Отказ от еды

 Рвота

Дыхательная недостаточность

Судороги

  Беспокойство              

Желтуха               

Выбухание большого родничка          

•              От 1 мес до 2 лет

Лихорадка

Рвота 

Повышенная возбудимость   

Сонливость     

Судороги            

Выбухание большого родничка  

•              <.15pt">Старше 2 лет  

Лихорадка        

Сонливость     

Головная боль   

Ригидность затылочных мышц

Рвота    

                запрокидывание головы, достигающее порой степени опи-стотонуса.

При осмотре можно видеть геморрагическую сыпь (осо­бенно при менингитах, вызванных менингококком, вирусами ECHO или Коксаки), обнаружить воспалительный про­цесс той или иной локализации (отит, артрит, остеомиелит, инфекции легких и сердца). Артериальная гипотония и шок характерны для вторичного менингита при сепсисе, вызван­ном грамотрицательной микрофлорой, и для менингококкового сепсиса с кровоизлияниями в надпочечники (син­дром Уотерхауса—Фридериксена). Сочетание лихорадки и геморрагической сыпи типично для инфекций, вызванных менингококками, ЕСНО-вирусами, Escherichia coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Listeria monocytogenes, стрептокок­ками, гонококками и Staphylococcus aureus.

Исследование СМЖ. При симптомах раздражения мозговых оболочек показана люмбальная пункция даже при наличии отека зрительного нерва. До пункции надо исключить абс­цесс мозга и другие объемные процессы, особенно в задней черепной ямке. Если при осмотре обнаруживаются очаго­вые неврологические симптомы, необходимы экстренная КТ и консультация специалиста. Когда объемные образова­ния исключены, проводят люмбальную пункцию. Анализ СМЖ необходим для определения этиологии менингита и чувствительности возбудителя к антимикробным препара­там, однако при подозрении на менингит бактериальной природы антибиотики назначают еще до пункции — сразу после взятия крови для посева. После введения первой дозы антибиотиков больных из отдаленных районов транспорти­руют в специализированный неврологический или инфек­ционный стационар, одновременно переправляя неохлажденную пробу СМЖ. У детей (особенно до года) показания к люмбальной пункции шире, чем у взрослых: исследование СМЖ показано во всех случаях лихорадки неизвестного про­исхождения и сепсиса, даже в отсутствие неврологических симптомов; к люмбальной пункции также широко прибега­ют у детей с припадками и задержкой развития.

Если в первой пробе СМЖ нет нейтрофильного цитоза и не обнаружен возбудитель, за больным наблюдают, не на­значая антибиотики, и повторно пунктируют через 12—18 ч, когда вероятность диагностических находок выше.

СМЖ может быть мутной или прозрачной; цитоз колеб­лется в значительных пределах. Для острого бактериального менингита типичен нейтрофильный цитоз, а для менинги­тов другой этиологии (туберкулезного, вирусных, грибковых) — лимфоцитарный. Если при первой пункции СМЖ мутная или имеет примесь крови, давление СМЖ можно не измерять: в такой ситуации оно не имеет диагностического значения.

При любом менингите повышено содержание белка в СМЖ, особенно на более поздних стадиях болезни и при очень высоком цитозе. Помимо окрасок по Граму, Цилю— Нильсену, аурамином и контрастирования тушью используют специальные окраски на другие возбудители, а при по­казаниях также определяют специфичные антигены или антитела. Полученную СМЖ нужно исследовать незамедли­тельно. Сейчас на смену многим традиционным методам приходит ДНК-диагностика (метод ПЦР). Так, ПЦР в ре­жиме реального времени позволяет обнаружить возбудитель в течение получаса. Однако нередко врачу приходится рас­считывать лишь на обычную окраску по Граму, а порой — самому готовить и исследовать мазок (схема 4).

Обязательно определяют концентрацию глюкозы в СМЖ. При большинстве вирусных менингитов и параменингеальных очагах инфекции она бывает нормальной, а при бактериальных менингитах снижена (составляя менее 50% концентрации в крови). Важнейший показатель — нейтрофиль­ный цитоз; при менингите, вызванном разрывом абсцесса, он достигает 50 000 мкл.

Если сразу не удалось дифференцировать бактериальный и серозный менингит, больного в нетяжелом состоянии мож­но оставить под постоянным наблюдением без антибиоти­ков и повторить пункцию через 12—18 ч. При серозном ме­нингите в повторной пробе СМЖ почти всегда обнаружится преимущественно лимфоцитарный цитоз, а в последующих пробах нейтрофилы совсем исчезнут. Для СМЖ при бакте­риальном менингите характерен быстро нарастающий ней­трофильный цитоз наряду со сниженной концентрацией глюкозы и повышенным содержанием белка.

Дифференциальная диагностика. Нередко этиологию менин­гита можно предположить на основании клинической кар­тины (табл. 1). Так, менингококковым менингитом пре­имущественно болеют в возрасте 2—25 лет, для него более типичны вспышки, чем для менингитов другой этиологии; он может протекать с ДВС-синдромом, геморрагической сы­пью и шоком, обусловленным острой надпочечниковой не­достаточностью при кровоизлиянии в надпочечники. Пнев­мококковый менингит характерен для взрослых, особенно для пожилых. Чаще всего им страдают больные с другими очагами инфекции, например отитом или пневмонией, не­давно перенесшие перелом черепа с ликвореей или отори-ноларингологическую операцию, а также лица с иммуноде­фицитом и больные алкоголизмом. Менингит, вызванный Haemophilus influenzae, встречается у детей до 2 лет в стра­нах, где не проводится вакцинация; дети старше 6 лет боле­ют намного реже. Этот менингит обычно развивается после отита или ОРЗ; взрослые могут заболеть на фоне отита, ин­фекций структур, смежных с мозговыми оболочками, ликвореи либо иммунодефицита.

Менингиты, вызванные стафилококками и грамотрицательными бактериями, часто являются осложнениями эн­докардита или черепно-мозговой травмы. В СМЖ при та­ком менингите можно не обнаружить ни выраженного ци­тоза, ни возбудителя. Во всех случаях менингита, однако, обязателен посев крови. При внезапном появлении симпто­мов менингита, энцефалита или абсцесса головного мозга у

Схема 4

Как быстро окрасить мазок СМЖ по Граму

Предметное стекло с мазком СМЖ опускают на 1 мин в генциановый фиолетовый, на 1 мин в раствор Люголя и ополаскивают водой. Затем на стекло капают 95% этило­<.05pt">вый спирт до полного обесцвечивания, промывают водой, докрашивают 2% сафранином или карболовым фуксином в течение 1 мин и вновь промывают водой. Важно исполь­зовать свежие реактивы, в растворе генцианового фиоле­тового не должно быть осадка

Таблица 1 - Этиология бактериальных менингитов увзрослых

Возбудитель

Частота выделения, %

Neisseria meningitidis

30—40

Haemophilus influenzae    

5

Streptococcus pneumoniae             

40—50

Другие возбудители

10

новорожденных, пожилых и больных с иммунодефицитом следует заподозрить листериоз. У детей до 3 мес основными возбудителями менингита являются Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli и другие энтеробактерии.

Лечение. Бактериальный менингит — неотложное состоя­ние; промедление при нем может привести к тяжелому по­ражению коры головного мозга и смерти. До назначения ан­тибиотиков надо взять кровь и соскобы или мазки с кожных очагов (если они есть) для бактериологического исследования. Взяв пробу СМЖ, врач на глаз определяет ее прозрач­ность (мутной бывает СМЖ с цитозом более 500 мюГ1) и за­<.05pt">тем направляет в лабораторию для исследования мазка, ок­рашенного по Граму, посева СМЖ, определения цитоза, со­держания белка и глюкозы. Если в результате этих исследо­ваний исключена бактериальная этиология менингита, мо­<.05pt">гут потребоваться вирусологические и цитологические ис­следования СМЖ.

Если СМЖ мутная и есть основания подозревать бакте­риальный менингит, антибиотики назначают сразу. Иногда возбудитель выясняется по клинической картине, но часто этиология остается неизвестной до получения результатов бактериологического исследования СМЖ. Между тем откладывать лечение нельзя, и его начинают по эмпирической схеме, подходящей для большинства частых возбудителей (табл. 2). Анализ мазка СМЖ определит, к какой группе принадлежит возбудитель, и позволит корректировать терапию.

Таблица 2 - Лечение менингита неясной этиологии у взрослых

Антибиотик

Доза

Ампициллин

1 г в/в каждые 3 ч

Ампициллин плюс хлорамфеникол

1 г в/в каждые 3 ч

Бензилпенициллин

1 г в/в каждые 6 ч

Бензилпенициллин плюс сульфадиазин

серебра

1-2 млн ед в/в каждые 2 ч либо
2 – 4 г внутрь сразу, а затем 1 г каждые 4 ч

Бензилпенициллин плюс хлорамфеникол

1—2 млн ед в/в каждые 2 ч 1 г в/в каждые 6 ч

600 мг 2 раза в сутки, детям старше 1 мес — 10 мг/кг 2 раза в сутки, а новорожденным — 5 мг/кг 2 раза в сутки. Профи­лактика показана также при контакте с больными менингитом, вызванным Haemophilus influenzae. Всем домочадцам больного, а также детям младше 5 лет, посещающим с ним один детский сад, дают рифампицин, 20 мг/кг/сут внутрь (максимальная доза — 600 мг/сут). Самому больному в кон­це основного курса лечения также следует назначить ри­фампицин. Важный способ массовой профилактики — иммунизация против менингококковой инфекции. Обо всех подтвержденных случаях менингита сообщают в санитар­но-эпидемиологическую службу.

Острый серозный менингит

Клиническая картина. Характерны лихорадка, головная боль и симптомы раздражения мозговых оболочек. Расстройства сознания и очаговые неврологические симптомы редки. Больные чувствуют себя очень плохо и соответственно вы­глядят, но на самом деле их состояние не такое уж тяжелое. Характеристики СМЖ: лимфоцитоз менее 500 мюГ1 (хотя в начале болезни возможен нейтрофильный цитоз); нормаль­ное или слегка повышенное содержание белка; нормальное содержание глюкозы (исключение — менингит при эпиде­мическом паротите).

Около 70% случаев серозного менингита вызваны распространенными вирусами: Коксаки, ECHO, Эпштейна— Барр, вирусами эпидемического паротита и лимфоцитарно-го хориоменингита (рамка 165.5). Редкие возбудители — ви­русы кори, гриппа, varicella-zoster. Примерно в четверти слу­чаев этиологию установить не удается. Очень редко серозный менингит наблюдается в преджелтушном периоде ви­русного гепатита, при уремии, а также в случаях недолеченного бактериального менингита.

Лечение. Лечение острого серозного менингита только сим­птоматическое (анальгетики, жаропонижающие средства). Прогноз гораздо лучше, чем при бактериальном менингите характерно более легкое течение, более быстрое и полное выздоровление. Установить этиологию помогают вирусоло­гическое исследование СМЖ или ПЦР. Обследование обыч­но включает в себя рентгенографию грудной клетки, тубер­кулиновые пробы, серологические реакции на сифилис, посев крови, анализы для исключения коллагенозов. Иногда нужна КТ для исключения параменингеальных очагов ин­фекции. Доказать энтеровирусную природу менингита или его связь с другими вирусами можно по нарастанию титра специфических антител в парных сыворотках, но, как пра­вило, серологические методы не информативны.

Подострый менингит

Основные варианты подострого менингита — недолечен­ный бактериальный менингит, грибковый и туберкулезный менингит; подострый менингит вирусной этиологии — ред­кость. Остановимся подробнее на туберкулезном менинги­те, характеризующем всю эту группу. Туберкулезный менингит

В Северной Америке туберкулез встречается преимущественно у коренного населения, в общинах иммигрантов, у страдающих алкоголизмом и у лиц с другими тяжелыми хроническими болезнями или иммунодефицитом. Треть больных — дети младше 10 лет. Примерно в половине случаев ту­беркулезный менингит развивается у больных с уже диагностированным туберкулезом. Как правило, менингит возникает на фоне первичного туберкулеза, но может развиться и
спустя годы. Туберкулиновые пробы положительны у 85% больных. Mycobacterium tuberculosis обнаруживают в СМЖ и мокроте.

Клиническая картина. В течение нескольких дней или недель развиваются умеренные, но нарастающие симптомы раз­дражения мозговых оболочек. Для детей характерны сонли­вость, отсутствие аппетита и прибавки веса, беспокойство, тошнота, рвота. У взрослых те же симптомы сопровождают­ся легкой, но постепенно нарастающей оглушенностью, го­ловной болью, спутанностью сознания, иногда — эпилепти­ческими припадками, но симптомы раздражения мозговых оболочек выражены умеренно. Появлению симптомов мо­гут предшествовать ОРЗ или корь.

Без лечения болезнь медленно, но верно прогрессирует: развиваются паралич глазодвигательных мышц, тугоухость, мозжечковые симптомы, эпилептические припадки, атрофия зрительных нервов и нарушение зрачковых реакций, спутанность сознания, в части случаев — деменция. Терми­нальная стадия характеризуется децеребрационной ригид­ностью. В СМЖ обнаруживают преимущественно лимфоцитоз до 500 мкл~', повышенное содержание белка и низ­кое — глюкозы.

Возможны атипичные клинические варианты: единичный эпилептический припадок (у детей); очаговые невроло­гические симптомы без других расстройств; картина остро­го менингита; поперечный миелит; преимущественно пси­хические расстройства (у взрослых). Осложнения туберкулезного менингита — слепота, глухота, гидроцефалия, бло­када ликворопроводящих путей спинного мозга, поражение гипоталамуса, очаговые симптомы в результате хроническо­го арахноидита, поражение коры вследствие васкулита, сни­жение порога судорожной готовности.

Заболевание представляет собой базальный менингит со вторичным васкулитом. Скопление гноя на базальной по­верхности мозга, в том числе ствола, и блокада оттока СМЖ через отверстия в крыше четвертого желудочка вызывают поражение черепных нервов и повышение ВЧД. При ме-нингококковом и пневмококковом менингитах гной покры­вает всю поверхность мозга.

Исследование СМЖ. Для подострого менингита характерны лимфоцитоз и повышенное содержание белка в СМЖ. При туберкулезном менингите вначале может преобладать ней-трофильный цитоз, почти всегда снижено содержание глю­козы (иногда даже до нуля). Выявление возбудителя в мазке, окрашенном по Цилю—Нильсену, часто требует довольно много времени. Метод ПЦР в корне изменил возможности диагностики туберкулезного менингита.

Лечение. Туберкулезный менингит почти всегда излечим, ес­ли лечение начато, пока больной еще находится в сознании. Общепринятая схема включает в себя 4 препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.

Единого мнения об интратекальной терапии нет; особенно много разногласий вызывает интратекальное. применение антибиотиков. Однако лучше всего следовать общему доброму правилу: без крайней необходимости ничего не вводить интратекально. Пожалуй, исключением является <.15pt">интратекальное введение глюкокортикоидов при туберкулезном менингите, поскольку они снижают риск фиброза и последующей блокады ликворопроводящих путей. Впрочем, с появлением новых антибактериальных препаратов
интратекальное введение глюкокортикоидов требуется все реже.      

Криптококковый менингит

Криптококковая инфекция ЦНС чаще наблюдается у боль­ных с иммунодефицитом, особенно со СПИДом, а также с сахарным диабетом и алкоголизмом. Более характерен по­дострый менингит (который начинается исподволь, проявляется оглушенностью, очаговыми симптомами и повыше­нием ВЧД), но возможно и образование абсцессов.

Клиническая особенность криптококкового менингита — длительная сильная головная боль, предшествующая пора­жению черепных нервов, появлению симптомов раздраже­ния мозговых оболочек и повышению ВЧД. Нарушение функции черепных нервов бывает очень тяжелым. Возбуди­тель может быть обнаружен в контрастированном тушью мазке СМЖ, однако для постановки диагноза обязательно выявление антигена в крови и СМЖ.

Лечение: амфотерицин В, 0,6 мг/кг/сут в/в в общей дозе 2,5 г в сочетании с фторцитозином внутрь в течение 6 нед. При СПИДе проводят также длительный курс флуконазола.

Менингиты другой этиологии

Редкие причины подострого менингита — вторичный сифи­лис, бруцеллез, саркоидоз, инфильтрация мозговых оболо­чек при лимфоме и других злокачественных новообразова­ниях, паразитарное или грибковое обсеменение мозговых оболочек.

Симптомы раздражения мозговых оболочек, не сопровождающиеся воспалительными изменениями в СМЖ, назы­вают менингизмом. Частые причины менингизма — тонзил­лит, шейный лимфаденит, пиелонефрит, крупозная пнев­мония. Кроме того, раздражение мозговых оболочек может быть вызвано попаданием крови в СМЖ из параменингеальных очагов инфекции (например, при отите, синусите, остеомиелите позвонков, эпидуральном абсцессе).

Хронический менингит     

Хронический менингит вызывается теми же возбудителями, что и подострый, но встречается гораздо реже. Он проявля­ется невысокой лихорадкой, головной болью, подавленным настроением, сонливостью, недомоганием, легкими изме­нениями личности; иногда наблюдается спутанность созна­ния. При осмотре выявляются симптомы раздражения моз­говых оболочек, нередко — поражение черепных нервов и симптомы внутричерепной гипертензии.

В СМЖ можно выявить стойкий лимфоцитоз, повышенное содержание белка и сниженное — глюкозы. В ряде случаев обнаруживают вирусы, грибы, бактерии (в частности, лептоспиры, трепонемы и кислотоустойчивые палочки), опухолевые клетки. При саркоидозном хроническом базальном менингите возможны гидроцефалия, поражение черепных нервов (в частности, атрофия зрительных нервов), параплегия, припадки. Для лейкозного менингита и опухолевой инфильтрации мозговых оболочек характерны головная боль и поражение черепных нервов, а проводящие пути спинного мозга страдают редко. Лечение хронического менингита определяется его этио­логией и  здесь не рассматривается.

Хронический спинальный арахноидит

Хронический спинальный арахноидит — вариант хрониче­ского менингита. Он может возникнуть в результате интратекального введения препаратов (контрастного вещества, глюкокортикоидов, анестетиков или антибиотиков); кроме того, причинами бывают травмы позвоночника и спинного мозга, операции, грыжа межпозвоночного диска и различные ин­фекционные болезни (в частности, туберкулез, сифилис, ви­русные инфекции). Утолщенные оболочки, чаще в пояснич­ном отделе, сдавливают спинномозговые корешки, вызывая двустороннюю жгучую боль в пояснице и ногах (в зонах ин­нервации нескольких корешков); иногда нарушается функ­ция мочевого пузыря. При осмотре выявляются симптомы множественного корешкового поражения. Острое появление таких симптомов после операции на позвоночнике или спинном мозге может сопровождаться лихорадкой.

Для подтверждения диагноза используют миелографию (даже несмотря на то, что миелография, по-видимому, са­ма может осложниться арахноидитом) и МРТ. Лечение — хирургическое, но оно малоэффективно — вероятны рецидивы.   

Рецидивирующий менингит

В случае рецидивирующего острого или подострого менингита надо выяснить, почему ЦНС подвержена повторным инфекциям. Нельзя исключить случайность таких повторов, но гораздо более вероятно наличие предрасполагающих факторов. В таких случаях надо тщательно искать анатомические ворота инфекции — ликворный свищ, который может открываться в верхние дыхательные пути либо на кожу головы, шеи или спины (чтобы было легче обнаружить выходное отверстие свища, можно вооружиться лупой).

Кроме того, причинами рецидивирующей инфекции бывают хронический мастоидит, синусит, а также агаммаглобулинемия, прочие иммунодефицитные состояния и ряд других болезней. Рецидивирующему менингиту подвержены грудные дети и больные, перенесшие спленэктомию либо перелом черепа, особенно с ликвореей. Основной возбудитель — пневмококк.

Дифференциальная диагностика

Картина, напоминающая острый менингит, может наблю­даться при субарахноидальном кровоизлиянии, злокачест­венной артериальной гипертонии, свинцовом отравлении, порфириях, мигрени, вирусном энцефалите. Порой непро­сто отличить бактериальный менингит от острого рассеян­ного энцефаломиелита. Абсцесс мозга редко про­текает как острый менингит (обычно симптомы нарастают постепенно), а вот гнойный тромбофлебит мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки на фоне хронического мастоидита или синусита и токсическая энцефалопатия при инфекционном эндокардите бывают очень похожи на ост­рый менингит, но для них более характерны очаговые неврологические симптомы и повышение ВЧД.

Церебральный васкулит при коллагенозах, а также хро­нические и персистирующие вирусные инфекции ЦНС и некоторые параменингеальные инфекции (остит позвонков или остеомиелит костей черепа) могут иметь клиническую картину, сходную с менингитом, однако протекают легче.

Подострый и хронический менингит дифференцируют с опухолью мозга, субдуральной гематомой, болезнями с бы­стро прогрессирующей деменцией (в частности, болезнью
Крейтцфельдта—Якоба) и с паранеопластическими невро­логическими синдромами.

Таблица – Дополнительная терапия бактериального менингита

Вид терапии

Примечания

Дексаметазон, 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 сут

У детей риск снижает риск нейросенсорной тугоухости и других неврологических осложнений, эффективность у взрослых мало изучена

Коррекция ВЧД

При симптомах внутричерепной гипертензии проводят соответствующее лечение, в ряде случаев показан инструментальный мониторинг ВЧД

Плазмаферез

Показан при молниеносном менингококковом сепсисе

Симптоматическая терапия

Тщательный контрольводно-электролитного баланса, настороженность в отношении осложнений, в частности субдуральной эмпиемы

Санация носоглотки при носительстве Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae

Даже при успешном лечении менингита может сохраняться колонизация слизистых, для санации назначают рифампицин


 

Таблица – Эмпирическая антибиотикотерапия гнойного менингита

Категория больных

Предполагаемый возбудитель

Препарат выбора

Другие варианты

Новорожденные

Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria spp.

Апмициллин с цефотаксимом

Ампициллин с гентамицином

Дети старше 1 мес

Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae

Ампициллин с цефотаксимом (или цефтриаксоном) и дексаметазоном

Хлорфеникол с гентамицином и дексаметазоном

Взрослые

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria spp.

Ампициллин (или бензилпенициллин) с цефтриаксоном

Хлорамфеникол или цефотаксим

Взрослые и дети из групп с высокой распространенностью штаммов Streptococcus pneumoniae, устойчивых к бензилпенициллину в концентрации >2 мкг/мл

Пенициллиноустойчивые штаммы Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

Ванкомицин с цефотаксимом или цефтриаксоном

Меропенем

Взрослые с ослабленным иммунитетом (в частности, лица старше 60 лет, больные циррозом печени, злокачественными новообразованиями)

Listeria spp., Pseudomonas spp., Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

Цефотаксим с ампициллином

Триметоприм/сульфаметоксазол с хлоранфениколом

Больные, перенесшие репанацию черепа

Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, Pseudomonas spp., энтеробактерии

Haemophilus influenzae

Нафциллин с цефотаксимом и гентамицином

Цефотаксим или хлорамфеникол

Ванкомицин с цефотаксимом и гентамицином

Neisseria meningitidis

Бензипенициллин или цефотаксим

Ампициллин, если доказано, что возбудитель к нему чувствителен

Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp. и близкие к ним возбудители

Гентамицин с цефотаксимом

Хлорамфеникол

 

Pseudomonas spp

Цефтазидим с гентамицином

Хлорамфеникол