Эпидемиология и патогенез
Точная причина псориаза не известна. Считается, что псориаз – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого играют роль наследственная предрасположенность и нарушения иммунитета. Распространенность псориаза в мире составляет 3%, в Северной Америке — 1%. У 40% бол отягощен семейный анамнез. Прослежена связь заболевания с несколькими аллелями HLA.
В основе патогенеза лежат нарушения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов: клеточный цикл укорачивается, кератиноцитов образуется значительно больше, чем в норме, и в результате на утолщенной коже появляется множество чешуек. Важнейшую роль играют иммунные нарушения (доказательством тому служит быстрое наступление ремиссии при лечении иммунодепрессантами); в патогенезе участвуют многие цитокины и факторы роста. Провоцирующими факторами, запускающими болезнь или усугубляющими состояние, служат стрептококковые инфекции, злоупотребление алкоголем, эмоциональные перегрузки, некоторые лекарственные средства (р-адреноблокаторы, литий) и травмы кожи (феномец Кебнера — возникновение новых высыпаний в месте механических травм).
Анамнез
Псориаз — хроническое заболевание. И начало, и течение болезни отличаются разнообразием. Чаще всего псориаз начинается постепенно, с одиночных бляшек. Но бывает и резкое, внезапное начало. Так, в частности, начинается каплевидный псориаз: спустя 2—3 нед после стрептококковой ангины стремительно появляются мелкие папулы, покрывая почти все тело. Дальнейшее течение псориаза непредсказуемо: болезнь может надолго остаться локализованной в одном-двух очагах либо разразиться генерализованной сыпью, которая через какое-то время исчезает или остается навсегда. Зуд испытывают немногие больные псориазом, но иной раз он бывает мучительным.
Клиническая картина
Сыпь состоит из красноватых папул и бляшек, покрытых толстыми серебристо-белыми чешуйками. Чешуйки напоминают слюду, сидят на коже довольно прочно и часто остаются на одежде больного и постельном белье. При соскабливании чешуек на поверхности бляшки появляются мелкие, не сливающиеся между собой капельки экссудата.
Схема 1
Болезни, проявляющиеся папулезно-сквамозной сыпью
Псориаз
Розовый лишай
Красный плоский лишай
Себорейный дерматит
Болезнь Девержи
Вторичный сифилис
Грибовидный микоз
Дискоидная красная волчанка
Ихтиозы
Псориаз кожных складок проявляется красными бляшками с четкими границами; высокая влажность и мацерация препятствуют накоплению чешуек. Эту форму заболевания называют также «psoriasis inversa».
Высыпания обычно расположены симметрично над костными выступами, в частности на локтях и коленях. Кроме того, нередко страдают туловище, половой член, волосистая часть головы, межъягодичная складка и пупок. Поражение ногтей проявляется точечными углублениями на ногтевой пластинке (симптом наперстка) или подногтевым гиперкератозом и онихолизом, приводящими к появлению под ногтем желтовато-бурых пятен (симптом масляного пятна). Псориатический артрит наблюдается менее чем у трети больных и обычно начинается с опухания и покраснения дистальных межфаланговых суставов и поражения ногтей.
Лабораторные исследования
Диагноз можно подтвердить с помощью биопсии кожи, однако ввиду ярких клинических признаков псориаза это исследование требуется редко. Серодиагностика и другие лабораторные исследования не применяются.
Дифференциальная диагностика (см. табл. 1)
Лечение
Болезнь неизлечима, однако, правильно подобрав лечение, можно существенно улучшить состояние больного. К настоящему времени разработано много способов медикаментозного лечения — как местного, так и системного.
Общие мероприятия
Некоторым больным помогает отказ от чрезмерного
употребления алкоголя. Во многих случаях достичь улучшения позволяет
инсоляция, однако злоупотреблять пребыванием
на солнце не следует. Можно удалить чешуйки, предварительно размочив их
в воде, и потом обильно нанести смягчающее средство. Избежать
обострений помогает антистрессовая психотерапия.
Местное лечение
Глюкокортикоиды. Чаще всего прибегают к глюкокортикоидам максимальной силы действия в виде мазей, которые назначают короткими курсами и наносят на пораженные участки 2 раза в сутки. В дальнейшем переходят на поддерживающее лечение сильнодействующими глюкокортикоидами (класса III). Для лица используют слабодействующие глюкокортикоиды. При поражении волосистой части головы наиболее эффективны глюкокортикоиды максимальной силы действия в виде растворов; одновременно назначают шампуни с дегтем, сульфидом селена или кетоконазолом.
Препараты дегтя. Глюкокортикоиды часто комбинируют с препаратами дегтя (добавляя 2—5% неочищенного дегтя в готовую мазь). Такое лечение нельзя назвать приятным, но оно хорошо помогает.
Кальципотриол. Это производное витамина D, воздействующее на дифференцировку кератиноцитов. Препарат наносят на пораженные участки 2 раза в сутки. Очень эффективна комбинация кальципотриола с глюкокортикоидами максимальной силы действия: она позволяет быстро добиться исчезновения псориатических бляшек. Ретиноиды. Последнее достижение в лечении псориаза — кератопластическое средство тазаротен. Препарат нормализует дифференцировку кератиноцитов. Его достаточно применять 1 раз в сутки. Лечение тазаротеном дополняют светолечением. Легкое раздражение кожи, возникающее в ходе лечения, устраняют препаратами глюкокортикоидов.
Светолечение. Среди наиболее эффективных методов лечения псориаза — светолечение (УФ-В) и PUVA-терапия. Они показаны всем больным псориазом с поражением более 20% поверхности тела.
Системное лечение
Метотрексат. Этот препарат, назначаемый в низких дозах
1 раз в неделю, используется в лечении больных с распространенными
высыпаниями и псориатическим артритом уже
на протяжении 25 лет. Механизм действия метотрексата, по-видимому,
заключается в его влиянии на Т-лимфоциты. Во время лечения нужно следить за
функцией печени и костного мозга, поскольку метотрексат гепато- и
миелотоксичен. Ретиноиды. Ацитретин — метаболит этретината — высоко
эффективен у ряда больных с распространенными высыпаниями, в том числе у
страдающих генерализованным пустулезным псориазом. Широкому использованию
препарата у
женщин препятствует его тератогенность. Циклоспорин. В тяжелых случаях
прибегают еще к дному иммунодепрессанту — циклоспорину. Препарат
высокоэффективен. Во время лечения нужно следить за АД, функцией почек и
гематологической картиной.
Каплевидный псориаз
У молодых людей при заболевании каплевидным псориазом следует исключить стрептококковую ангину. Часто боль в горле длится не более 1 —2 дней, а других симптомов ангины нет. Антибиотикотерапия, направленная на уничтожение стрептококков, нередко позволяет добиться ремиссии.
Синдром Рейтера
За псориаз можно принять синдром Рейтера, поскольку
высыпания при этих двух болезнях клинически и гистологически
неразличимы. Для синдрома Рейтера характерны бленнорейная кератодермия
(пустулы, ороговевающие папулы и бляшки на ладонях и подошвах) и
цирцинарный баланит (красные шелушащиеся бляшки вокруг головки
полового члена и в паху). Остальные признаки синдрома Рейтера: серонегативный асимметричный артрит, часто с поражением
крестцово-подвздошных суставов, увеит или конъюнктивит и поражение
слизистых. Безболезненные эрозии на языке или слизистой щек, уретрит,
реже — понос позволяют исключить псориаз.
Заболевание | Клиническая картина | Этиология | Диагностика |
Дерматофития | Шелушащиеся кольцевидные или округлые бляшки, онихолиз, разрушение ногтевых пластинок | Грибы-дерматофиты | Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия |
Себорейный дерматит | Сальные шелушащиеся бляшки с размытыми границами в заушных областях, носогубных складках, предгрудинной области | Избыточный рост дрожжевого гриба Pityrosporum ovale | Биопсия кожи |
Вторичный сифилис | Шелушащиеся папулы и мелкие бляшки на туловище, картина напоминает розовый лишай, но поражены ладони и подошвы | Спирохета Treponema pallidum | Серологические реакции на сифилис |
Грибовидный микоз | Тонкие или толстые бляшки любой локализации, шелушение выражено в разной степени, картина иногда напоминает псориаз. При синдроме Сезари – эритродермия | Т-клеточная лимфома | Биопсия кожи, анализ перестроек генов, кодирующих антигенраспознавающие рецепторы Т-лимфоцитов. При синдроме Сезари в мазке лейкоконцентрата обнаруживают клетки Сезари |
Синдром Рейтера | Картина напоминает псориаз: бленнорейная кератодермия, цирцинарный баланит и поражение ногтей. В отличие от псориаза, поражение слизистых | Неизвестна. Провоцирующим фактором служат некоторые инфекции | Физикальное исследование (артрит, конънктивит, уретрит) |
Болезнь Девержи | Генерализованная оранжево-красная папулезно-сквамозная сыпь с островками нормальной кожи, кератодермия, ороговевающие папулы на тыльной поверхности пальцев рук | Неизвестна | Физикальное исследование, биопсия кожи |
Острый лихеноидный оспенновидный парапсориаз | Красная зудящая везикулярная сыпь превращается в шелушащиеся пятна и папулы, которые разрешаются с образованием рубцов, поражена вся кожа | Неизвестна | Физикальное исследование, биопсия кожи |