Отит

Отиты и их осложнения довольно часто встречаются в лю­бом возрасте; у детей это одна из самых частых проблем. Прогноз зависит от того, какие отделы уха поражены, от возбудителя и адекватности лечения. Инфекционный про­цесс может развиваться в наружном ухе, барабанной полос­ти, сосцевидном отростке и даже в вестибулярном лабирин­те и височной кости. Возбудителями могут быть бактерии, вирусы или грибы.  

Наружные отиты

При наружных отитах поражаются кожа, наружный слуховой проход и надкостница, лежащая непосредственно под кожей (табл. 1). Осмотр наружного слухового прохода  проводят после его очистки; диагноз основывается на наличии диффузного воспаления кожи слухового прохода, кото­рое иногда распространяется на барабанную перепонку. Возможны отек и отделяемое из наружного слухового прохода. Если барабанная перепонка недоступна осмотру и нельзя исключить средний отит, лечение должно быть направлено на оба заболевания. В этих случаях назначают антимикроб­ные средства для системного применения. При выраженном отеке в наружный слуховой проход вводят гигроскопичные турунды, которые, впитывая влагу, разбухают в нем.

Больное ухо нельзя мочить; не разрешается плавать и нырять, а при мытье головы и приеме ванны надо следить, чтобы вода не попадала в наружный слуховой проход. Можно, например, закрыть слуховой проход ватным шариком, про­питанным вазелином. Вплоть до выздоровления наружный слуховой проход необходимо очищать от отделяемого и остатков слущенного эпителия хотя бы 1—2 раза в неделю. Обычно справиться с инфекцией помогают ушные капли, содержащие антимикробные средства и глюкокортикоиды, например неомицин/полимиксин, В/гидрокортизон или ко-листин/неомицин/гидрокортизон. В типичных случаях на­значают по 3—4 капли 4 раза в сутки в течение 7—10 сут. Применяют и другие капли, например сульфацетамид/преднизолон, уксусную кислоту/преднизолон, а также гентамицин, спиртовой раствор борной кислоты и вяжущие средст­ва, например алюминия сульфат/кальция ацетат.

Наружные вирусные отиты

Вирусные инфекции наружного уха встречаются редко. Сре­ди них — ветряная оспа, корь, иногда герпес. Если не присое­диняется вторичная бактериальная инфекция, то достаточно поддерживающего и симптоматического лечения (например, анальгетиков). При мокнутии и отеке делают примочки с вя­жущими средствами, например с алюминия ацетатом (жидкостью Бурова), или обильно закапывают эти средства в ухо каждые 4 ч. Единого мнения о необходимости глюкокортикоидов нет. Для опоясывающего лишая с поражением коленчатого ганглия лицевого нерва (синдрома Ханта) характерны сильная боль в ухе, паралич мимических мышц; на пораженной стороне уменьшается слезоотделение, исчезает вкусовая чувствительность на передних двух третях языка, а на коже наружного слухового прохода и задней поверхности ушной раковины появляются везикулы. Функция лицевого нерва восстанавливается лишь у 40% переболевших синдромом Ханта. Рекомендуемое лечение ацикловиром и, возможно, глюкокортикоидами одобряют не все специалисты. В некоторых случаях для сохранения лицевого нерва требуется его хирургическая декомпрессия. Пока симптомы не исчезнут, проводят симптоматическое лечение — анальгетики и искусственные слезы. Всех больных с парезом или параличом мимических мышц срочно направляют к оториноларингологу для определения степени поражения лицевого нерва и решения вопроса о хирургической декомпрессии. 

Наружные бактериальные отиты

Чаще всего их вызывает Pseudomonas aeraginosa. Однако часто выявление этого микроорганизма может быть обусловлено его усиленным размножением во влажной среде (если все время попадает вода, например при плавании), возбудителями наружных отитов служат также Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Реже встречаются энтеробактерии. Наружные отиты вызывают сильную боль; патогномичный признак — боль при пальпации ушной раковины и потягивании за нее. Поэтому необходимо обезболивание. Иногда назначают кодеин, доза которого зависит от веса и возраста больного. В целом, ушные капли с местными анестетиками помогают не очень хорошо, так как эти препараты плохо проникают в воспаленные ткани. При наличии отделяемого из уха обязательно берут мазок для посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Ухо нужно как следует очищать от отделяемого и остатков слущенного эпителия.

Лучше всего действуют антибактериальные средства для местного применения, но иногда возникает необходимость в препаратах для системного применения. Некоторые из высокоактивных антибиотиков для местного применения выпускают сейчас в виде комбинированных препаратов (например, бацитрацин/неомицин или полимиксин В/гидрокортизон), за ототоксичности неомицина некоторые врачи не рекомендуют использовать его, если наружный отит сочетается с перфорацией барабанной перепонки, однако большинство оториноларингологов многие годы успешно применяют этот препарат. Лишь небольшая доля больных обладает идиосинкразией к неомицину, которая проявляется покраснением, отеком и болью в месте нанесения препарата. Если симптомы прогрессируют или сохраняются более 1— 2 недель, то неомицин следует отменить и назначить другой препарат, например сульфацетамид/преднизолон, алюмия сульфат/кальция ацетат; хлорамфеникол, растворы уксусной кислоты, иногда в сочетании с гидрокортизоном, или алюминия ацетат. Эти препараты либо оказывают бактериостатическое действие, либо восстанавливают нормальную слабокислую реакцию среды в наружном слуховом проходе, некоторые из них обладают также вяжущими свойствами: подсушивают кожу слухового прохода и уменьшают отек. Глюкокортикоиды, входящие в их состав, уменьшают воспаление. Все препараты назначают по 3—4 капли 3—4 раза в сутки. Если применяют только алюминия ацетат, то первые 2 сут его следует наносить каждые 2—3 ч. Можно применять только 2% уксусную кислоту; при попадании в среднее ухо она вызывает боль. Когда растворы закапывают в ухо, больной должен наклонить голову в здоровую сторону или повернуться на здоровый бок и сохранять такое положение 2— 5 мин, чтобы препарат смочил все стенки слухового прохода. Затем нужно наклонить голову в противоположную сторо­ну, чтобы остатки раствора вытекли наружу.

Инфекции наружного слухового прохода редко распро­страняются на другие отделы наружного уха и окружающие ткани. Если это все же произошло, назначают антибиотики для системного применения. Препараты выбора — полу­синтетические пенициллины, устойчивые к β-лактамазам, например диклоксациллин внутрь или оксациллин в/в, ли­бо цефалоспорины в/в (если бактериологическое исследо­вание не покажет, что возбудитель к ним устойчив). Иногда требуется госпитализация. Примочки с алюминия ацетатом уменьшают воспаление и отек и снимают боль.

Некротический наружный отит может привести к леталь­ному исходу. Эта инфекция мягких тканей чаще развивается при сахарном диабете, иммунодефиците, а также у пожилых. Обычно ее вызывает Pseudomonas aeruginosa, иногда в соче­тании с другими микроорганизмами. Вначале это вялотеку­щий, безобидный на вид процесс с довольно скромными проявлениями (например, отделяемым из уха, воспалением кожи наружного слухового прохода). Но в отсутствие лече­ния инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную ра­ковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В даль­нейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к отогенным абсцессам головного мозга, менингиту и церебриту височной доли. Иногда на ранних этапах развивается паралич мимических мышц. Диагностика требует высокой настороженности врача; характерный при­знак — грануляции на задней стенке наружного слухового прохода, в месте перехода хряща в кость. Назначают длитель­ные курсы антибиотиков; чтобы остановить распростране­ние инфекции, некротизированные участки иссекают, а рану дренируют. Нелеченное заболевание заканчивается гибелью больного; в случае активного лечения прогноз, как правило,благоприятный.

Отомикозы

Самый характерный признак грибкового поражения наруж­ного уха — зуд. В зависимости от возбудителя может наблю­даться черное, белое или желтое отделяемое из слухового прохода. Иногда выявляют аллергический контактный дер­матит. Боли практически нет. При легких формах достаточ­но тщательного туалета ушной раковины и наружного слу­хового прохода, очистки последнего от серы и остатков слущенного эпителия. Обработка алюминия ацетатом, уксус­ной кислотой/преднизолоном, алюминия сульфатом/каль­ция ацетатом, борной кислотой или спиртом 2—4 раза в сут­ки оказывает подсушивающее действие и помогает восста­новить нормальную слабокислую реакцию среды в ухе. При хронических отомикозах помогает крезилацетат, по 3—4 ка­пли 2 раза в сутки в течение 1—2 нед. Этот препарат проти­вопоказан при перфорации барабанной перепонки. В такой же дозе применяют 1% раствор клотримазола. При систем­ных аллергических реакциях на грибы с успехом проводят десенсибилизацию.

Средние отиты

Буллезно-геморрагический мирингит       

При этом заболевании на барабанной перепонке появляют­ся крайне болезненные везикулы или пузыри. Буллезно-ге­моррагический мирингит вызывают не только микоплазмы, как считали раньше, но и другие бактерии, а также вирусы. Применяют антибиотики и поддерживающее лечение. Для уменьшения боли дают парацетамол, ибупрофен и иногда кодеин. Назначают эритромицин (30—50 мг/кг/сут внутрь) или пенициллины, например амоксициллин. Пузыри вскрывают только при очень сильной боли; после прокола она сразу стихает.

Острый средний гнойный отит

Это одно из самых частых заболеваний, встречающихся в практике педиатра и семейного врача. Как правило, оно раз­вивается при проникновении микроорганизмов через евста­хиеву трубу на фоне уже имеющегося отита. Последний раз­вивается в результате нарушения проходимости евстахиевой трубы; при этом воздух, находящийся в барабанной полости, рассасывается, и в ней создается отрицательное давление. В результате в барабанной полости образуется стерильный транссудат, который затем может инфицироваться. Это про­исходит сразу же или позднее, когда при плаче или сморка­нии в него попадает содержимое носоглотки. У грудных де­тей бактерии могут попасть в барабанную полость при зате­кании молока или других жидкостей в евстахиеву трубу, ко­гда грудному ребенку, лежащему на спине, дают сосать из бу­тылочки, чтобы он скорее заснул. Основные возбудители острого среднего гнойного отита — Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes. Реже встречаются Staphylococcus aureus, Mycoplas-ma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae и грамотрица-тельные палочки. Серозный отит чаще всего вызывают виру­сы парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, аде­новирусы и вирусы Коксаки.

Из барабанной полости чаще всего выделяют нетипируемые (бескапсульные) штаммы Haemophilus influenzae. Как правило, они не вызывают тяжелых системных инфекций. Доля этих штаммов среди возбудителей среднего отита у де­тей старшего возраста и взрослых невелика, но существен­на. В последнее время вызванные ими отиты участились. Американская академия оториноларингологии рекоменду­ет в качестве препарата выбора амоксициллин. Устойчи­вость Haemophilus influenzae к амоксициллину растет; в сред­нем в США к нему устойчивы около 30% штаммов. Для ле­чения отитов, вызванных устойчивыми штаммами, приме­няют амоксициллин/клавуланат, цефаклор, кларитромицин и лоракарбеф.

Диагностика. Для осмотра больного средним отитом лучше всего пользоваться воронкой Зигле. При наличии жидкости в барабанной полости подвижность барабанной перепонки уменьшается. Дополнительными признаками отита служат выпячивание, гиперемия или выраженная втянутость барабанной перепонки. За ней видны пузырьки газа или уровень жидкости. При перфорации барабанной перепонки (чаще в передненижнем квадранте) отделяемое пульсирует. Несмотря на боль в ухе, пальпация и потягивание за ушную раковину безболезненны. При надавливании на резиновую грушу воронки Зигле боль в ухе усиливается. Тимпанометрия – это метод исследования подвижности барабанной перепонки. Он основан на анализе звуковых сигналов, отражающихся от барабанной перепонки при различном давлении воздуха в наружном слуховом проходе. Это исследование может проводить не только аудиолог, но и врач общей врачебной практики, медицинская сестра или лаборант: требуется лишь небольшая тренировка. Погрешность измерений не превышает 10%. Существует три типа тампанограмм: тип А (норма), тип В (плоская кривая, признак выпота в барабанной полости), тип С (пик кривой смещен влево, признак отрицательного давления в барабанной полости). Реже встречается тампанограмма типа Ad – признак повышенной подвижности барабанной перепонки при нарушении непрерывности цепи слуховых косточек. Тимпанометрия – весьма надежный метод выявления жидкости в барабанной полости, который часто помогает в диагностике.

Пункция барабанной перепонки и миринготомия позволяют дренировать барабанную полость и провести бактериологическое исследование выпота, но для диагностики и лечения среднего отита они требуются редко. Средний отит почти всегда быстро проходит, иногда самостоятельно. Практически все возбудители среднего отита чувствительны к антимикробным средствам, обычно применяемым при этом заболевании. Таким образом, в типичном случае риск, связанный с пункцией барабанной перепонки, не оправдан. Пункция барабанной перепонки и миринготомия полезны при отитах у новорожденных, у больных, страдающих иммунодефицитами и лейкозами, при неэффективности антибиотикотерапии, а также при развитии осложнений, например менингита. Обе операции проводит оториноларинголог с помощью бинокулярного операционного микроскопа. Бактериологическое исследование выпота позволяет определить возбудителя и подобрать подходящий антибиотик.

Лечение

Лучший метод лечения среднего отита – антимикробная терапия. Выбор препарата зависит от аллергологического анамнеза и возраста больного. Амоксициллин в доз 20 – 40 мг/кг/сут внутрь в течение 10 сут излечивает большинство случаев среднего отита у больных всех возрастных групп. Доза для детей старшего возраста и взрослых обычно составляет 250—500 мг 3 раза в сутки. Если в данной местности широко распространены штаммы, устойчивые к амоксициллину, применяют амоксициллин/клавуланат, цефаклор, кларитромицин или лоракарбеф. Триметоприм/сульфаметоксазол (8/40 мг/кг/сут внутрь) действует на большинство возбудителей среднего отита, в том числе на Haemophilus influenzae. Некоторые врачи не рекомендуют использовать этот препарат из-за риска апластической анемии. Все препараты назначают не менее чем на 10 сут. Длительный курс антибактериальной терапии излечивает средний отит, предотвращает образование выпота в барабанной полости (средний серозный отит) и обычно позволяет избежать мининготомии и дренирования барабанной полости. Для обезболивания применяют парацетамол или ибупропен, добавляя при необходимости небольшие дозы кодеина. Последний нельзя назначать детям младшего возраста. Не назначают им и аспирин, так как он может вызвать синдром Рейе. Сосудосуживающие средства и Н₂-блокаторы  при остром среднем отите неэффективны, их назначают только при сопутствующем рините. Более того, Н₂-блокаторы могут нарушать функцию мерцательного эпителия евстахиевых труб и тем самым задерживать элиминацию воз­будителя из барабанной полости, но мнения на этот счет противоречивы.

Больного осматривают каждые 2 нед. Если выпот в бара­банной полости сохраняется более 4 нед, следует начинать лечение хронического среднего серозного отита. При рецидивирующем остром среднем гнойном отите, если выпот в барабанной полости во время ремиссий отсутствует, проводят длительную антибиотикопрофилактику низ­кими дозами амоксициллина. Есть и другие методы лече­ния. Если острый средний гнойный отит развивается на фо­не антибиотикопрофилактики, можно провести миринготомию или дренировать барабанную полость, чтобы восста­новить вентиляцию среднего уха и нормализовать его функ­ции.

При перфорации барабанной перепонки лечение зависит от результатов посева отделяемого. В большинстве случаев разрыв заживает самостоятельно. Если же он сохраняется более 3 мес, больного направляют к оториноларингологу.

Острый мастоидит

Это инфекция мягких тканей, окружающих воздухоносные ячейки сосцевидного отростка височной кости. Она почти всегда сопутствует острому среднему гнойному отиту. Воздухоносные ячейки сообщаются с барабанной полостью, поэтому мастоидит лечится одновременно со средним оти­том. Рентгенологическое исследование при среднем отите не обязательно, но на рентгенограмме можно видеть пони­жение прозрачности в области воздухоносных ячеек сосце­видного отростка.

При тяжелом мастоидите, требующем хирургического ле­чения, развиваются остит и периостит сосцевидного отрост­ка, которым иногда сопутствует тромбофлебит поперечного и сигмовидного синусов. Это также осложнения острого среднего отита. Кожа над сосцевидным отростком отечна, гиперемирована, перкуссия отростка болезненна. Иногда отек задневерхней стенки наружного слухового прохода при­водит к обструкции последнего. Из-за отека ушная ракови­на смещается вперед и вниз. Возможен паралич мимических мышц, что указывает на необходимость более интенсивного лечения. Характерна гектическая лихорадка, температура тела достигает 40—4 ГС. Тяжелый мастоидит требует немед­ленного назначения антибиотиков и хирургического вме­шательства. Назначают цефалоспорины или ампициллин в/в несколько раз в сутки; доза зависит от веса больного. Ес­ли предполагаемый возбудитель — Staphylococcus aureus, то еще до получения результатов бактериологического иссле­дования надо вводить антибиотик, активный в отношении стафилококков. Антибиотикотерапию продолжают в течение 3 нед. Нужна срочная консультация оториноларинголо­га, так как больному может потребоваться экстренная опе­рация: миринготомия, мастоидэктомия, вскрытие и дрени­рование абсцесса либо некрэктомия.

Хронический средний серозный отит Как уже было сказано, при постоянном отрицательном дав­лении в барабанной полости в ней образуется выпот. Отри­цательное давление возникает из-за нарушения проходимо­сти евстахиевой трубы при ОРЗ, хроническом бактериаль­ном либо аллергическом риносинусите, изменениях мягко­го неба (расщелины, послеоперационные рубцы), аденои­дах и опухолях. Если выпот сохраняется в барабанной по­лости несколько дней или недель, то из транссудата он пре­вращается в слизистый вязкий экссудат, содержащий большое количество белка. В каждом третьем случае в экссудате находят бактерии, но их роль в развитии хронического сред­него серозного отита до конца не ясна.

Выпот в полости среднего уха выявляют при отоскопии. Барабанная перепонка, как правило, утолщена, в барабан­ной полости скапливается серая или янтарно-желтая жид­кость. Иногда через барабанную перепонку видны уровень жидкости, пузырьки воздуха или голубоватое содержимое. Подвижность барабанной перепонки нарушена. Зачастую она втянута, и, если отрицательное давление сохраняется, в месте втяжения ненатянутой части барабанной перепонки может образоваться холестеатома. Диагноз среднего сероз­ного отита подтверждают данные тимпанометрии, они осо­бенно важны у детей младшего возраста. Слух проверяют с помощью камертонов и аудиометрии.

Хроническим средним серозным отитом часто страдают дети младшего возраста. У них он чреват еще и задержкой речевого развития, которое из-за постоянного выпота в ба­рабанной полости и легкой кондуктивной тугоухости неред­ко затягивается на несколько лет. Ребенок с хроническим средним серозным отитом обычно разговаривает хуже своих сверстников. Так что если устранить выпот не удается в те­чение 3—4 мес, следует провести миринготомию и, возмож­но, дренирование барабанной полости.

У взрослых хронический средний серозный отит может развиваться при раке носоглотки, чаще всего при низко-дифференцированном плоскоклеточном. Врач должен пом­нить об этом и исключать рак во всех случаях односторон­него хронического среднего серозного отита. Самые час­тые причины хронического среднего серозного отита — ал­лергические реакции, дисфункция евстахиевой трубы и ба­ротравма; тем не менее всегда нужно исключать рак носо­глотки.

Лечение. Как правило, при остром среднем серозном отите выпот в барабанной полости исчезает самостоятельно при­мерно через 2 нед. Иногда назначают сосудосуживающие средства внутрь (например, псевдоэфедрин 3—4 раза в сут­ки) или интраназально в виде аэрозолей. Однако длитель­ное применение сосудосуживающих средств вызывает реак­тивный отек слизистой и усугубляет дисфункцию евстахие­вой трубы. Поэтому врачи не рекомендуют пользоваться аэ­розолями, продаваемыми без рецепта, дольше 2—4 сут. Эф­фективность Н₂-блокаторов доказана только при рините и аллергических реакциях. Если нельзя исключить бактери­альную инфекцию, то назначают антибиотики, как при ост­ром среднем гнойном отите.

Многие больные, склонные к быстрому образованию вы­пота, плохо переносят полеты на самолете. Чтобы облегчить им перелет, можно порекомендовать следующие меры. Ре­бенка надо разбудить при снижении самолета и дать ему бу­тылочку с соской или какой-нибудь напиток либо жеватель­ную резинку, так как при глотании евстахиевы трубы рас­ширяются. Дети старшего возраста и взрослые во время по­садки не должны спать; им следует жевать резинку, чаще глотать и выполнять специальные упражнения на самопро­дувание евстахиевых труб, которым их нужно обучить еще до полета. Не следует употреблять алкоголь, так как он вызывает расширение сосудов слизистой носоглотки и отек, который препятствует расширению евстахиевой тру­бы. Местные сосудосуживающие средства, например аэро­золи для носа, действуют быстро, но недолго, поэтому их следует применять при коротких перелетах или непосредст­венно перед приземлением. Ими могут пользоваться не толь­ко пассажиры самолетов, но и ныряльщики перед погруже­нием.

Конечная цель лечения хронического среднего серозного отита — восстановление вентиляции барабанной полости. Успех лечения зависит от того, удастся ли установить и уст­ранить причину дисфункции евстахиевой трубы.

Детям старшего возраста и взрослым могут помочь спе­циальные упражнения. Можно, например, попытаться сде­лать форсированный выдох через нос, зажав ноздри и за­крыв рот. Дети с удовольствием надувают носом воздуш­ные шары; такой шарик можно легко сделать из мягкой и гибкой резиновой трубки, например из одноразовой пи­петки. Кончик пипетки срезают, а с другой стороны к ней прикрепляют резинкой воздушный шарик или напальч­ник. Затем пипетку вставляют в одну ноздрю, другую за­крывают и надувают шарик носом. Упражнение повторяют несколько раз, вставляя пипетку то в одну, то в другую ноз­дрю. Расширить евстахиеву трубу помогают глотательные движения, при этом двигается и мягкое небо. Во время гло­тания продувают нос, сдавливая надутый шарик. Если гло­тать с шумом, эффект от упражнения будет больше. Нау­чившись выполнять эти упражнения, больной должен де­лать их 4—10 раз в сутки.

Если упражнения не помогают или больной не может их выполнить, остается прибегнуть к медикаментозному лечению. В большинстве случаев выпот в барабанной полости всасывается самостоятельно через несколько недель. Клинические исследования ставят под вопрос эффективность повсеместно используемых Н₂-блокаторов и сосудосуживающих средств. Эти препараты могут быть полезны больным с аллергическими реакциями. У остальных больных они только замедляют процесс выздоровления, так как делают выпот более вязким. При аллергическом риносинусите выпот значительно уменьшается при назначении 7— 10-дневного курса глюкокортикоидов с постепенным снижением дозы.

В трети случаев хронический средний серозный отит представляет собой вялотекущий непрогрессирующий инфекционный процесс, что подтверждается выделением бактерий из выпота и эффективностью антибактериальной терапии. Лечение хронического среднего серозного отита, который продолжается более 3—4 нед, начинают с тех же препаратов, что и при остром среднем гнойном отите. Назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефаклор, триметоприм/сульфаметоксазол, эритромицин, кларитромицин или лоракарбеф на 2—3 нед. Затем при необходимости переходят на однократный прием препарата на ночь в течениe еще 4—6 нед. На фоне такого лечения выпот часто рассасывается; это доказывает роль маловирулентной бактериальной микрофлоры в развитии хронического среднего серозного отита.

Если, несмотря на лечение, выпот сохраняется более 10— нед, больного направляют к оториноларингологу. Консультация оториноларинголога необходима также при частыx рецидивах выпота, особенно осложненных острым средним гнойным отитом. Может потребоваться миринготомия (ведением дренажной трубки в барабанную полость. Эта операция особенно полезна при развитии кондуктивной ту­гоухости. Введение трубки нормализует давление в барабан­ной полости. Если кондуктивная тугоухость вызвана скоп­лением выпота в барабанной полости и нарушением под­вижности барабанной перепонки, то сразу после операции слух значительно улучшается.

Хронический средний серозный отит может привести к ателектазу барабанной полости — состоянию, при котором барабанная перепонка соприкасается с медиальной стенкой барабанной полости. Участки барабанной перепонки втяги­ваются в виде карманов. Густой клейкий выпот, хрониче­ское воспаление и гипертрофия слизистой нарушают функ­цию барабанной перепонки. Миринготомия и введение дре­нажной трубки предотвращают хроническую тугоухость, хронический средний гнойный отит и образование холестеатомы.

У некоторых больных с аденоидами наблюдается обструк­ция глоточных отверстий евстахиевых труб. Рецидивирую­щий средний отит может быть обусловлен хроническим аденоидитом и местным отеком, при которых нарушается функ­ция евстахиевых труб и затрудняется отток лимфы из сред­него уха. После аденотомии выпот в барабанной полости исчезает, и рецидивы отита прекращаются.

Хронический средний гнойный отит

При хроническом среднем гнойном отите всегда имеется дефект барабанной перепонки, постоянное гнойное отде­ляемое из уха и хроническое воспаление. Характерна легкая или умеренная тугоухость. С другой стороны, болезнь может вначале протекать бессимптомно, а когда процесс распро­странится на внутреннее ухо, возникают нейросенсорная тугоухость, головокружение, нарушение равновесия и пара­лич мимических мышц. Холестеатома развивается при об­разовании кармана из ненатянутой части барабанной перепонки под действием отрицательного давления. Этот кар­ман постепенно увеличивается и заполняется слущенным эпителием. Кроме того, многослойный плоский эпителий может врастать в среднее ухо через разрыв в барабанной пе­репонке и, отмирая, образовывать медленно растущее скоп­ление опущенных клеток. Последние представляют собой благоприятную среду для размножения бактерий. Увеличи­ваясь, холестеатома разрушает костные стенки барабанной полости и слуховые косточки, со временем она может рас­пространиться до внутреннего уха или полости черепа, вы­зывая лабиринтит или менингит. Иногда формируются эпидуральные абсцессы, источником которых чаще всего слу­жат инфекции уха и придаточных пазух носа.

Для хронического среднего гнойного отита характерно большее разнообразие возбудителей, чем для острого сред­него гнойного отита. Нередко выявляют полимикробную флору, представленную аэробными (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeraginosa, коринеформными бактериями) и анаэробными (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptococcus magnus) возбу­дителями.

Диагноз хронического среднего гнойного отита ставят на основании данных физикального исследования. Перед ос­мотром следует очистить наружный слуховой проход и бара­банную перепонку от гноя, корок и слущенного эпителия. Барабанную перепонку осматривают, как описано выше. Перфорация барабанной перепонки бывает центральной или краевой (обычно в верхних квадрантах). Через разрыв вытекает слизисто-гнойное отделяемое, иногда с неприятным запахом. В слизистой резко выражены воспалительные изменения.

Лечение хронического среднего гнойного отита начинают с консервативных методов. Используют те же антимикроб­ные средства для местного применения, что и при наружных отитах. Больной должен наблюдаться у оториноларинголога, который и руководит лечением. Иногда требуется хирургиче­ское вмешательство: закрытие дефекта барабанной перепон­ки, ревизия барабанной полости, санация очагов инфекции (например, удаление инфицированной холестеатомы или се­квестра сосцевидного отростка). Основная задача опера­ции — предотвратить осложнения, а на втором месте по важ­ности стоит возвращение слуха больному.

Внутренние отиты

Острый лабиринтит — это воспаление внутреннего уха, воз­никающее при внедрении микроорганизмов или раздраже­нии вестибулярного лабиринта токсинами, образующимися при средних отитах.

Вирусный лабиринтит

Лабиринтит вызывают многие вирусы, но чаще других — вирус эпидемического паротита. Инфекция может приво­дить к одностороннему воспалению улитки и внезапной нейросенсорной глухоте. Головокружение не характерно. При односторонней глухоте специальных методов лечения не требуется. Двусторонняя глухота развивается редко, при стойкой потере слуха показано ношение слухового аппара­та. Чтобы уменьшить поражение вестибулярного лабирин­та, некоторые врачи рекомендуют глюкокортикоиды, но од­нозначных доказательств их эффективности нет.

При вирусных лабиринтитах поражается не только вести­булярный лабиринт, но и улитка. В отличие от вестибуляр­ного нейронита, для которого характерно преходящее голо­вокружение, при вирусном лабиринтите поражение вести­булярного лабиринта необратимо.
 

Таблица 1 – Наружные отиты

	Предрасполагающие факторы	Клиническая картина	Этиология	Лечение
Бактериальные
Разлитой наружный отит	Плавание, травмы, сахарный диабет	Сильная боль в ухе, болезненность при надавливании на козелок, диффузное воспаление кожи наружного слухового прохода	Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Escherichia coli	Туалет уха, антибиотики для местного применения, алюминия ацетат
Ограниченный наружный отит	Фурункул наружного слухового прохода	Боль, отделяемое, местная болезненность, фурункул на коже наружной трети слухового прохода	Staphylococcus spp.	Туалет уха, антибиотики для местного применения и внутрь алюминия ацетат
Некротический наружный отит	Сахарный диабет иммунодефициты	Разлитой наружный отит, некроз, грануляции, парез мимических мышц	Pseudomonas spp.	Антибиотики внутривенно, некрэктомия
Вирусные	Неизвестны	Боль в ухе, везикулярные высыпания в наружном слуховом проходе, парез мимических мышц	Вирус varicella-zoster, вирус кори	Анальгетики
Отомикозы	Сахарный диабет, тропический климат	Зуд, небольшая боль в ухе, черное, белое или желтое отделяемое	Aspergillus spp., Candida spp.	Туалет уха, алюминия ацетат

Таблица 2 – Средние отиты

	Предрасполагающие факторы	Клиническая картина	Этиология	Лечение
Острый средний гнойный отит	Внедрение бактерий на фоне дисфункции евстахиевой трубы	Барабанная перепонка выпячена или втянута, пульсирует; за ней виден уровень жидкости	Haemophilus influenzae и другие грамотрицательные палочки, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma spp., Streptococcus pyogenes, Corinebacterium diphtheriae, вирусы парагриппа, респираторный синцитиальный вирус	Туалет уха, антибиотики внутрь, анальгетики
Хронический средний серозный отит	Дисфункция евстахиевой трубы, баротравма, рак носоглотки	Барабанная перепонка утолщена, втянута, за ней видна серая или янтарно-желтая жидкость; нарушение подвижности барабанной перепонки, кондуктивная тугоухость	Микрофлора из выпота высевается редко	Сосудосуживающие средства интраназально, самопродувание евстахиевых труб
Хронический средний гнойный отит	Внедрение бактерий	Слизисто-гнойное отделяемое через разрыв барабанной перепонки, кондуктивная тугоухость, холестеатома	Полимикробная аэробная и анаэробная флора, Staphyloccoccus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas spp., Bacteroides fragilis	Туалет уха, антибиотики для местного применения, хирургическое лечение

Таблица 3 – Внутренние отиты

	Предрасполагающие факторы	Клиническая картина	Этиология	Лечение
Вирусный лабиринтит	Средний отит, менингит	Односторонне воспаление улитки, нейросенсорная тугоухость, головокружение	Вирус эпидемического паротита	Симптоматическое
Бактериальный лабиринтит	Острый и хронический средний отит	Сильное головокружение, тошнота, рвота, тугоухость	Возбудители острого и хронического среднего отита	Миринготомия, антибиотики в/в, мастоидэктомия
Сосудистая лабиринтопатия	Окклюзия передней нижней мозжечковой артерии или артерии лабиринта	Сильное головокружение, тугоухость	Нарушения кровообращения	Симптоматическое, иногда применяют антиагреганты