Острый синусит

Острый синусит представляет собой бактериальную инфек­цию слизистой придаточных пазух и полости носа. Обычно он возникает после ОРЗ. Менее распространенные причи­ны — купание в загрязненных водоемах, инородные тела носа, заболевания зубов. Кроме того, к острому синуситу предрасполагают длительная назотрахеальная интубация и продолжительное использование назогастрального зонда. Инфекция при болезнях зубов распространяется обычно с первого или со второго верхнего моляра, корни которых достигают дна верхнечелюстной пазухи.

Острый синусит, как правило, проявляется заложенно­стью носа с одной или с обеих сторон, гнойным отделяемым из носа, чувством распирания в проекции придаточных пазyx. Боль усиливается при напряжении и наклонах вперед. Возможна болезненность верхних зубов. В отличие от ви­русной инфекции, при которой отделяемое из носа прозрачное, при остром синусите отделяемое гнойное.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза и физикального исследования, при котором обнаруживаются болезненность в проекции придаточной пазухи, отек носовых раковин, гнойное отделяемое из носа, гной в носоглотке и на задней стенке ротоглотки. После местного применения сосудосуживающего средства, когда отек слизистой умень­шается, можно увидеть гной под средней носовой раковиной. Эндоскопическая риноскопия помогает выявить отек, гиперемию отверстий придаточных пазух и гнойное отделяемое из них. При диафаноскопии пораженная придаточная пазуха выглядит частично затемненной. Как правило, рентгенография придаточных пазух требуется только при неоднозначных данных анамнеза и физикального исследования. На рентгенограммах бывают видны утолщение слизистой и уровень жидкости в придаточной пазухе. Антибактериальный препарат при остром синусите обычно выбирают эмпирически, не делая посева гнойного отделяемого. Типичные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. В первую очередь рекомендуется использовать амоксициллин, эритромицин в сочетании с каким-либо сульфаниламидом, амоксцииллин/клавуланат. Кроме них применяют цефуроксим ссетил, цефпрозил, цефподоксим, доксициклин, триметоприм/сульфаметоксазол. Штаммы, продуцирующие Р-лактамазу, стали встречаться чаще, однако антибиотики, устойчивые к ее действию, остаются препаратами резерва из-за своей дороговизны и побочных эффектов. Продолжитель­ность антибактериальной терапии — 10— 14 сут. Кроме того, промывают нос физиологическим раствором, назначают со­судосуживающие средства внутрь и анальгетики. Сосудосу­живающие средства местно назначают не более чем на 2— 3 сут, а затем переходят на их прием внутрь, чтобы избежать медикаментозного ринита. Норблокаторы назначают только при аллергическом рините в анамнезе. При одонтогенном гайморите больной зуб депульпируют, а при остром гной­ном верхушечном периодонтите вскрывают и дренируют абсцесс либо удаляют зуб.

В отсутствие оттока из верхнечелюстной пазухи и при сильной боли показана пункция пазухи и ее промывание (после взятия гноя на посев). Пункция приводит к быстрому улучшению. При распространении инфекции на прилежа­щие ткани показано хирургическое вмешательство. При этомоидите, осложненном флегмоной глазницы, производят наружную этомоидэктомию, при фронтите, осложненном внутричерепной инфекцией, — трепанопункцию лобной пазухи. Если синусит рецидивирует чаще 3 раз в год, может помочь эндоскопическое хирургическое вмешательство.

Цель лечения синусита — не только устранить симптомы, но и восстановить проходимость отверстий пазух, тем са­мым предупредив рецидивы синусита и его переход в хрони­ческую форму. Поскольку рентгенографию и КТ по оконча­нии лечения, как правило, не делают, целесообразно про­должать лечение 5—7 сут после прекращения жалоб. Если синусит повторяется более 2—3 раз в год, а также в тяжелых случаях, не поддающихся антибактериальной терапии или не излечивающихся полностью на протяжении нескольких курсов, показана консультация оториноларинголога.

Хронический синусит

Хронический синусит представляет собой упорную вялоте­кущую инфекцию придаточных пазух носа со стойким утол­щением их слизистой. Пансинусит и подисинусит обычно обусловлены полипами носа или нарушением функции рес­ничек мерцательного эпителия, а поражение од­ной пазухи — обструкцией ее отверстия. Упорная вялотеку­щая инфекция перемежается обострениями, клиническая картина которых напоминает острый синусит. Хронический синусит сопровождается стойкой заложенностью носа и постоянным отделяемым из него. По утрам отделяемое обычно обильное, густое, окрашенное. Ко второй половине дня оно постепенно становится более прозрачным. Заложенность но­са тоже больше выражена по утрам. Нередко наблюдается аносмия. Боль в проекции придаточных пазух бывает почти ежедневно или только при обострениях синусита.

Диагноз ставится на основании типичных жалоб в сочета­нии с утолщением слизистых на рентгенограммах или ком­пьютерных томограммах. Полезно провести кожные пробы, так как похожие симптомы могут наблюдаться при кругло­годичном аллергическом рините. Обычно хронический си­нусит вызывается полимикробной флорой. Наиболее рас­пространенные возбудители — Moraxella catarrhalis, Haemo-philus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и различные анаэробы.

Препараты выбора для эмпирической антибактериаль­ной терапии хронического синусита — полусинтетические пенициллины, устойчивые к (3-лактамазам, клиндамицин, цефалоспорины и доксициклин. Одной антибактериальной терапией, не устранив обструкцию отверстия придаточной пазухи, хронический синусит не излечишь, поэтому допол­нительно используют глюкокортикоиды интраназально и сосудосуживающие средства внутрь. При полипах носа по­могает применение глюкокортикоидов внутрь или в/м. При­меняют и инъекции глюкокортикоидов в полипы; при этом следует соблюдать осторожность, так как подобное лечение может привести к слепоте. При сочетании хронического си­нусита с аллергическим ринитом необходимо активно ле­чить последний, чтобы уменьшить воспаление слизистой носа. Н,-блокаторы назначают, только если больной пред­расположен к аллергии, так как они вызывают утолщение слизистой и подавляют движение ресничек мерцательного эпителия. Хирургическое вмешательство при хроническом синусите показано, если интраназальное введение глюко­кортикоидов и прием сосудосуживающих средств в сочета­нии с антибактериальной терапией в течение 1—2 мес не привели к излечению. Задача хирургического вмешательст­ва — устранить обструкцию отверстия придаточной пазухи.

Причиной хронического гайморита, фронтита и перед­него этмоидита может быть обструкция решетчатой ворон­ки. Эндоскопическая операция во многих случаях устраня­ет ее, обеспечивает восстановление нормального оттока из придаточных пазух и излечение хронической инфекции (рис.). Из открытых хирургических операций приме от наложение соустья между верхнечелюстной пазухой и юим носовым ходом. Это улучшает отток из пазухи, однако нередко соустье со временем закрывается. Операция Лдуэлла—Люка заключается во вскрытии верхнечелюстной пазухи через разрез под верхней губой и в удалении всей слизистой пазухи. Эту операцию используют при необратимом повреждении слизистой с полной утратой ее функции.

Хурургическое вмешательство на лобных пазухах показано и мукоцеле и поднадкостничном абсцессе. Последний представляет собой результат распространения инфекции через переднюю или нижнюю стенку пазухи; характерный признак — болезненная тестоватая припухлость на лбу. В этих случаях под прикрытием антибиотиков вскрывают пазуху, удаляют патологически измененные ткани и слизистую, а полость пазухи заполняют жировой тканью. Иногда удается восстановить проходимость отверстия пазухи с помощью эндоскопической операции.