Псориаз

Эпидемиология и патогенез

Точная причина псориаза не известна. Считается, что псориаз –  полиэтиологическое заболевание, в развитии которого иг­рают роль наследственная предрасположенность и нарушения иммунитета. Распространенность псориаза в мире составляет 3%, в Северной Америке — 1%. У 40% бол отягощен семейный анамнез. Прослежена связь заболевания с несколькими аллелями HLA.

В основе патогенеза лежат нарушения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов: клеточный цикл укорачивается, кератиноцитов образуется значительно больше, чем в норме, и в результате на утолщенной коже появляется множество чешуек. Важнейшую роль играют иммунные на­рушения (доказательством тому служит быстрое наступле­ние ремиссии при лечении иммунодепрессантами); в патогенезе участвуют многие цитокины и  факторы роста. Провоцирующими факторами, запускаю­щими болезнь или усугубляющими состояние, служат стреп­тококковые инфекции, злоупотребление алкоголем, эмоциональные перегрузки, некоторые лекарственные средства (р-адреноблокаторы, литий) и травмы кожи (феномец Кебнера — возникновение новых высыпаний в месте механических травм).

Анамнез

Псориаз — хроническое заболевание. И начало, и течение болезни отличаются разнообразием. Чаще всего псориаз начинается постепенно, с одиночных бляшек. Но бывает и резкое, внезапное начало. Так, в частности, начинается каплевидный псориаз: спустя 2—3 нед после стрептококковой ангины стремительно появляются мелкие папулы, покрывая  почти все тело. Дальнейшее течение псориаза непредсказуемо: болезнь может надолго остаться локализованной в одном-двух очагах либо разразиться генерализованной сыпью,  которая через какое-то время исчезает или остается навсегда. Зуд испытывают немногие больные псориазом, но иной раз он бывает мучительным.

Клиническая картина

Сыпь состоит из красноватых папул и бляшек, покрытых толстыми серебристо-белыми чешуйками. Чешуйки напоминают слюду, сидят на коже довольно прочно и часто остаются на одежде больного и постельном белье. При соскабливании чешуек на поверхности бляшки появ­ляются мелкие, не сливающиеся между собой капельки экссудата.

Схема 1
Болезни, проявляющиеся папулезно-сквамозной сыпью
Псориаз
Розовый лишай
Красный плоский лишай
Себорейный дерматит
Болезнь Девержи
Вторичный сифилис
Грибовидный микоз
Дискоидная красная волчанка
Ихтиозы

Псориаз кожных складок проявляется красными бляшками с четкими границами; высокая влажность и мацерация пре­пятствуют накоплению чешуек. Эту форму заболевания на­зывают также «psoriasis inversa».

Высыпания обычно расположены симметрично над кост­ными выступами, в частности на локтях и коленях. Кроме того, нередко страдают туловище, половой член, волосистая часть головы, межъягодичная складка и пупок. Поражение ногтей проявляется точечными уг­лублениями на ногтевой пластинке (симптом наперстка) или подногтевым гиперкератозом и онихолизом, приводя­щими к появлению под ногтем желтовато-бурых пятен (сим­птом масляного пятна). Псориатический артрит наблюдает­ся менее чем у трети больных и обычно начинается с опуха­ния и покраснения дистальных межфаланговых суставов и поражения ногтей.

Лабораторные исследования

Диагноз можно подтвердить с помощью биопсии кожи, од­нако ввиду ярких клинических признаков псориаза это ис­следование требуется редко. Серодиагностика и другие ла­бораторные исследования не применяются.     

Дифференциальная диагностика (см. табл. 1)

Лечение

Болезнь неизлечима, однако, правильно подобрав лечение, можно существенно улучшить состояние больного. К на­стоящему времени разработано много способов медикамен­тозного лечения — как местного, так и системного.

Общие мероприятия

Некоторым больным помогает отказ от чрезмерного упот­ребления алкоголя. Во многих случаях достичь улучшения позволяет инсоляция, однако злоупотреблять пребыванием
на солнце не следует. Можно удалить чешуйки, предварительно размочив их в воде, и потом обильно нанести смяг­чающее средство. Избежать обострений помогает антистрессовая психотерапия.        
Местное лечение

Глюкокортикоиды. Чаще всего прибегают к глюкокортикоидам максимальной силы действия в виде мазей, кото­рые назначают короткими курсами и наносят на поражен­ные участки 2 раза в сутки. В дальнейшем переходят на под­держивающее лечение сильнодействующими глюкокортикоидами (класса III). Для лица используют слабодействую­щие глюкокортикоиды. При поражении волосистой части головы наиболее эффективны глюкокортикоиды макси­мальной силы действия в виде растворов; одновременно назначают шампуни с дегтем, сульфидом селена или кетоконазолом.

Препараты дегтя. Глюкокортикоиды часто комбинируют с препаратами дегтя (добавляя 2—5% неочищенного дегтя в готовую мазь). Такое лечение нельзя назвать приятным, но оно хорошо помогает.

Кальципотриол. Это производное витамина D, воздействую­щее на дифференцировку кератиноцитов. Препарат нано­сят на пораженные участки 2 раза в сутки. Очень эффективна комбинация кальципотриола с глюкокортикоидами максимальной силы действия: она позволяет быстро добить­ся исчезновения псориатических бляшек. Ретиноиды. Последнее достижение в лечении псориаза — кератопластическое средство тазаротен. Препарат нормали­зует дифференцировку кератиноцитов. Его достаточно применять 1 раз в сутки. Лечение тазаротеном дополняют свето­лечением. Легкое раздражение кожи, возникающее в хо­де лечения, устраняют препаратами глюкокортикоидов.

Светолечение. Среди наиболее эффективных методов лечения псориаза — светолечение (УФ-В) и PUVA-терапия. Они показаны всем больным псориазом с поражением более 20% поверхности тела.

Системное лечение

Метотрексат. Этот препарат, назначаемый в низких дозах 1 раз в неделю, используется в лечении больных с распространенными высыпаниями и псориатическим артритом уже
на протяжении 25 лет. Механизм действия метотрексата, по-видимому, заключается в его влиянии на Т-лимфоциты. Во время лечения нужно следить за функцией печени и кост­ного мозга, поскольку метотрексат гепато- и миелотоксичен. Ретиноиды. Ацитретин — метаболит этретината — высоко­ эффективен у ряда больных с распространенными высыпа­ниями, в том числе у страдающих генерализованным пусту­лезным псориазом. Широкому использованию препарата у женщин препятствует его тератогенность. Циклоспорин. В тяжелых случаях прибегают еще к дному иммунодепрессанту — циклоспорину. Препарат высокоэффективен. Во время лечения нужно следить за АД, функцией почек и гематологической картиной.
Каплевидный псориаз

У молодых людей при заболевании каплевидным псориазом следует исключить стрептококковую ангину. Часто боль в горле длится не более 1 —2 дней, а других симптомов анги­ны нет. Антибиотикотерапия, направленная на уничтоже­ние стрептококков, нередко позволяет добиться ремиссии.

Синдром Рейтера

За псориаз можно принять синдром Рейтера, поскольку высыпания при этих двух болезнях клинически и гистологически неразличимы. Для синдрома Рейтера харак­терны бленнорейная кератодермия (пустулы, ороговевающие папулы и бляшки на ладонях и подошвах) и цирцинарный баланит (красные шелушащиеся бляшки вокруг головки полового члена и в паху). Остальные признаки синдрома Рейтера: серонегативный асимметричный артрит, часто с поражением крестцово-подвздошных суставов, увеит или конъюнктивит и поражение слизистых. Безболезненные эрозии на языке или слизистой щек, уретрит, реже — понос позволяют исключить псориаз.

Заболевание	Клиническая картина	Этиология	Диагностика
Дерматофития	Шелушащиеся кольцевидные или округлые бляшки, онихолиз, разрушение ногтевых пластинок	Грибы-дерматофиты	Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия
Себорейный дерматит	Сальные шелушащиеся бляшки с размытыми границами в заушных областях, носогубных складках, предгрудинной области	Избыточный рост дрожжевого гриба Pityrosporum ovale	Биопсия кожи
Вторичный сифилис	Шелушащиеся папулы и мелкие бляшки на туловище, картина напоминает розовый лишай, но поражены ладони и подошвы	Спирохета Treponema pallidum	Серологические реакции на сифилис
Грибовидный микоз	Тонкие или толстые бляшки любой локализации, шелушение выражено в разной степени, картина иногда напоминает псориаз. При синдроме Сезари – эритродермия	Т-клеточная лимфома	Биопсия кожи, анализ перестроек генов, кодирующих антигенраспознавающие рецепторы Т-лимфоцитов. При синдроме Сезари в мазке лейкоконцентрата обнаруживают клетки Сезари
Синдром Рейтера	Картина напоминает псориаз: бленнорейная кератодермия, цирцинарный баланит и поражение ногтей. В отличие от псориаза, поражение слизистых	Неизвестна. Провоцирующим фактором служат некоторые инфекции	Физикальное исследование (артрит, конънктивит, уретрит)
Болезнь Девержи	Генерализованная оранжево-красная папулезно-сквамозная сыпь с островками нормальной кожи, кератодермия, ороговевающие папулы на тыльной поверхности пальцев рук	Неизвестна	Физикальное исследование, биопсия кожи
Острый лихеноидный оспенновидный парапсориаз	Красная зудящая везикулярная сыпь превращается в шелушащиеся пятна и папулы, которые разрешаются с образованием рубцов, поражена вся кожа	Неизвестна	Физикальное исследование, биопсия кожи