ОСТЕОМИЕЛИТ

Течение остеомиелита отличается значительным разнооб­разием и зависит от возраста больного, длительности ин­фекции, локализации поражения, состояния защитных сил организма, времени до постановки диагноза и эффективно­сти раннего лечения. Хотя сейчас патогенез остеомиелита все более проясняется, его диагностика и лечение все еще представляют непростую задачу.

Патогенез

Остеомиелит делят на острый, подострый и хронический, причем в зависимости от возраста, в котором началось забо­левание, и локализации поражения (позвонки или другие кости) его патогенез может быть разным .

У детей, в том числе новорожденных, остеомиелит чаще всего бывает гематогенным и развивается на фоне бактерие­мии или сепсиса. У взрослых гематогенный остеомиелит встречается гораздо реже и обычно поражает позвонки, особенно поясничные. При этом гематогенный остеомиелит развивается на фоне инфекции, очаги которой локализуют­ся вне позвоночника, или инъекционной наркомании. По­скольку у взрослых сосуды, кровоснабжающие тела позвон­ков, не достигают межпозвоночных дисков, последние при остеомиелите поражаются вторично. У взрослых остеомие­литу обычно предшествуют травма, инфекция близлежащих тканей или инвазивная процедура. Микроорганизмы попа­дают в кость через надкостницу или костномозговой канал, минуя системный кровоток, и вызывают острое воспаление, которое впоследствии нередко переходит в подострое или хроническое.

В зависимости от пути распространения инфекции, воз­будители остеомиелита бывают разными. Так, гематоген­ный остеомиелит чаще всего вызывают аэробные бактерии и грибы. Как правило, и у детей, и у взрослых заболевание обусловлено каким-либо одним возбудителем — чаще всего Staphylococcus aureus. У взрослых, особенно у пожилых с внекостными очагами инфекции и у инъекционных нарко­манов, частой причиной гематогенного остеомиелита слу­жат грамотрицательные аэробные палочки и грибы.

В отличие от гематогенного, при негематогенном (напри­мер, посттравматическом) остеомиелите обычно выявляют полимикробну.ю флору, в состав которой часто входят Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, а также грам-отрицательные аэробные палочки и анаэробные бактерии. Некоторые возбудители встречаются только в определен­ных ситуациях: например, у инъекционных наркоманов воз­будителями остеомиелита часто бывают Pseudomonas spp., у больных серповидноклеточной анемией и гемоглобинопа­тией SC — Salmonella spp., а у страдающих иммунодефицитами — грибы, особенно Candida spp.

Анамнез и физикальное исследование

Чаще всего встречается острый остеомиелит. У взрослых он обычно проявляется лихорадкой и симптомами интоксика­ции в течение нескольких дней, а также локализованной бо­лью в позвоночнике или конечностях. Подострый и хрони­ческий остеомиелит обычно развиваются в результате трав­мы или инфекции близлежащих тканей. Боль длится доль­ше и имеет менее четкую локализацию, чем при остром ос­теомиелите, а общих симптомов часто не бывает, или они выражены слабо.

При остром остеомиелите физикальное исследование обнаруживает характерные признаки инфекции: лихорадку, местное повышение температуры, отек, гиперемию кожи над пораженной костью и болезненность при пальпации.
Отличить острый остеомиелит от флегмоны, имеющей похожие проявления, позволяет четкая локализация боли. Ост­рый спондилит проявляется болью в пораженном позвонке и часто приводит к ограничению подвижности. При подостром и хроническом остеомиелите боль в спине и конечно­
костях обычно не имеет четкой локализации, а другие физикальные признаки часто отсутствуют. Проявления негематогенного остеомиелита могут маскироваться симптомами инфекции прилегающих к кости тканей. Если остеомиелит
поражает кость вблизи сустава, возможен острый гнойный
артрит. Отсутствие боли в костях может быть обусловлено
сенсорной нейропатией с утратой болевой чувствительности, поэтому больным остеомиелитом, не предъявляющим жалоб на боль, обязательно проводят неврологическое об­ следование

Лабораторные и инструментальные исследования

Выраженность местной реакции на инфекцию кости инди­видуальна, поэтому диагностика остеомиелита требует от врача большой настороженности. Важнейшую роль в диаг­ностике играет выделение возбудителя из крови или пора­женной кости. До начала лечения острого гематогенного ос­теомиелита результаты посева крови бывают положитель­ными примерно у половины больных, однако в пораженных тканях возбудители выявляются гораздо чаще. При хрони­ческом остеомиелите возбудители в крови обычно не обна­руживаются, и бывает нужен посев биоптатов кости.

Рентгенография костей хотя и помогает подтвердить ди­агноз, зачастую бывает неинформативна. Так, при остром остеомиелите на обзорных рентгенограммах обычно не вид­но никаких изменений. При подостром остеомиелите обна­руживают отслойку надкостницы, эрозии компактного ве­щества кости и крупные остеолитические очаги, однако эти изменения нередко появляются лишь спустя 2—3 нед после начала заболевания.

Иногда в диагностике помогает сцинтиграфия костей. Сцинтиграфия с Те, 67Ga  позволяет выявить изменения уже в первые 2—3 сут заболевания, но часто дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Особенно сложно интерпретировать результаты шинтиграфии при инфекции окружающих мягких тканей или гной­ном артрите близлежащего сустава. Наибольшей специфич­ностью, особенно при сахарном диабете и инфекции окру­жающих кость тканей, обладает сцинтиграфия с меченными  лейкоцитами. Чтобы точнее определить локализа­цию очага поражения кости, используют КТ или МРТ.

Основанием для окончательного диагноза служат поло­жительные результаты посева пораженных тканей, осталь­ные методы исследования позволяют поставить лишь пред­положительный диагноз. Однако подтвердить диагноз ре­зультатами посева зачастую не удается, поэтому тактику ле­чения приходится выбирать, основываясь на наиболее вероятном диагнозе. Если посев крови или тканей, окружающих кость, и результаты сцинтиграфии (или рентгенографии) положительны, можно назначить эмпирическую антимик­робную терапию, но до этого необходимо провести посев материала, полученного с помощью аспирационной (пол контролем рентгеноскопии) или открытой биопсии кости, чтобы определить чувствительность возбудителя, иначе ле­чение может оказаться неэффективным.

Лечение

Главное условие успешного лечения остеомиелита - ран­няя диагностика, основанная на результатах посева и опре­деления чувствительности возбудителя к антимикробным средствам. При остром остеомиелите в первые несколько суток антимикробные средства назначают в/в, а затем пере­ходят на их прием внутрь на протяжении 6 нед. До получе­ния результатов посева назначают антибиотики, актшшыев отношении Staphylococcus aureus и β-гемолитических стрептококков: оксациллин или нафциллин (по 2 г каждые 4 ч) либобензилпенициллин, 3—4 млн ед каждые 4 ч. При аллер­гии к пенициллинам используют цефалоспорины третьего или четвертого поколения. Если с момента появления сим­птомов острого остеомиелита до постановки диагноза про­шло 2 нед и более, наряду с антимикробной терапией прово­дят дренирование и хирургическую обработку гнойного оча­га, как и при хроническом остеомиелите. Чтобы полностью уничтожить возбудителей, обычно приходится устранять очаги инфекции в прилежащих тканях или удалять эндо-протезы.

При хроническом остеомиелите назначают антимикроб­ные средства, к которым чувствительны возбудители. Если у взрослых больных возбудителя выделили из крови, назнача­ют по крайней мере двухнедельный курс в/в антимикробной терапии, однако обычно ее приходится продолжать в тече­ние 4—6 нед. При негематогенном остеомиелите использу­ют антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных кокков, аэробных грамотриицательных и анаэробных бактерий, а также противогрибко­вые средства.

Современные схемы лечения хронического остеомиелита допускают переход с в/в введения антимикробных средств на их прием внутрь. Такой подход стал возможен благодаря по­явлению новых препаратов, особенно фторхинолонон (на­пример, ципрофлоксацина и офлоксацина). Они хорошо проникают в кость и активны в отношении большинства воз­будителей остеомиелита. У многих больных (за исключением страдающих сахарным диабетом и тяжелым атеросклерозом периферических артерий) можно вообще обойтись без в/в введения антимикробных средств и назначить их внутрь длительным курсом. Такой подход оправдан только в тех слу­чаях, когда чувствительность возбудителя известна и пораженные ткани полностью иссечены. Однако в большинстве случаев хронического остеомиелита бывает необходим по крайней мере двухнедельный курс в/в антимикробной терапии, по окончании которого можно перейти на прием препаратов внутрь. Если выделить возбудителя не удается, то на протяжении всего курса лечения используют антимикробные средства широкого спектра действия в/в.