Энцефалит

Инфекционное поражение вещества мозга, как правило, имеет вирусную этиологию. Бактериальное поражение вещества мозга называют церебритом; при его прогрессировании может сформироваться абсцесс мозга. Вирусные энцефалиты бывают генерализованными и очаговыми. Энцефалиты вызывают как ДНК-содержащие, так и РНК-содержащие  вирусы; в обеих группах есть вирусы, прицельно поражающие нервную систему (нейротропные). К последним относятся вирусы полиомиелита и бешенства, арбовирусы, вирус varicella-zoster. Другая группа — вирусы, не являющие>ся исключительно нейротропными, но при определенных условиях поражающие нервную систему. Это вирусы простого герпеса, эпидемического паротита, кори, Коксаки, ЕСНО, Эпштейна—Барр, цитомегаловирус.

Кроме того, виpyc кори, паповавирусы и, возможно, некоторые другие вирусы вызывают персистирующие инфекции. Возбудите­ли энцефалита перечислены в схеме 1.

К арбовирусам относятся вирусы восточного, западного и венесуэльского энцефаломиелитов лошадей, энцефалита >Сент-Луис, Повассан, японского энцефалита, вирусы серо-группы Калифорния (Ла Кросс, каньона Джеймстаун и аме­риканского зайца), колорадской клещевой лихорадки, ли­хорадки долины Рифт. Переносчиками арбовирусов служат иксодовые клещи и комары. Типичную клиническую кар­>тину энцефалита может вызвать также ряд энтеровирусов (вирусы полиомиелита, Коксаки, ECHO), а также вирусы краснухи, кори, эпидемического паротита, гепатитов, грип­па, вирусы varicella-zoster и Эпштейна—Барра все они обла­дают способностью внедряться в вещество мозга, провоци­руя иммунный ответ.

В Северной Америке энцефалит чаще, всего вызывают ви­рус простого герпеса, энтеровирусы (вирусы полиомиелита, >Коксаки, ECHO>) и арбовирусы; второе место принадлежит вирусам лимфоцитарного хориоменингита и эпидемического паротита.

Схема 1 - Этиология энцефалита

Вирусный
• Спорадический
вирус простого герпеса
Вирус varicella-zoster
Herpesvirus simiae
Цитомегаловирус
Вирус Эпштейна—Барр
Вирус эпидемического паротита
Вирус лимфоцитарного хориоменингитаа
Вирус бешенства
ВИЧ
Вирус энцефаломиокардита
• Эпидемический
- Арбовирусы (вирусы серогруппы Калифорнияа, вос­точного и западного энцефаломиелитов лошадей, энцефалита Сент-Луис)
— Энтеровирусы (вирусы полиомиелита, Коксаки, ECHO)
- Вирус кори
• Персистирующие вирусы

Бактериальный
• Инфекционный эндокардит
• Церебрит (начальная стадия абсцесса мозга)  
• Сифилис
• Инфекции, вызванные Coxiella burnetii

Грибковый
• Криптококкоз
• Гистоплазмоз
• Аспергиллез

Паразитарный
• Малярия         
• Токсоплазмоз
• Амебиаз (Naegleria, Acanthamoeba)
• Эхинококкоз, цистицеркоз, трихинеллез  
• Шистосомоз
• Трипаносомоз

Неизвестной этиологии (предположительно, вирусный)
• Летаргический энцефалит Экономо  
• Болезнь Бехчета
 

Энцефалит, вызванный двумя последними вирусами, имеет абсолютно благоприятный прогноз, тогда как при герпетическом и арбовирусных энцефалитах возможны не только тяжелые осложнения, но и летальный исход. Ви­рус Эпштейна—Барр чаще вызывает энцефалит у молодых.

Частота энтеровирусных инфекций возрастает летом, ар­бовирусных инфекций, переносимых иксодовыми клеща­ми, — весной, а переносимых комарами — в конце лета. Се­зонность наблюдается при эпидемическом паротите (вторая половина зимы) и лимфоцитарном хориоменингите (осень и зима). Пандемия гриппа в 1917 г. сопровождалась вспышкой эпидемического летаргического энцефалита Экономо, ха­рактеризующегося выраженной сонливостью, за которую он • и получил свое название. Спустя годы у многих больных, перенесших это заболевание, развился тяжелый паркинсонизм с окулогирными кризами. Поскольку ни у одного больного не был выделен вирус, трудно сказать, встречается ли эта инфекция (в виде спорадических случаев) и в наши дни.

В Северной Америке арбовирусные инфекции довольно редки — за исключением энцефалита Сент-Луис, восточно­го и западного лошадиных энцефаломиелитов; энцефали­ты, вызванные простейшими и паразитами, тоже встреча­ются нечасто. Энцефалит, вызванный грибами и бактерия­ми (в том числе при менинговаскулярном сифилисе), всегда сочетается с ярко выраженными симптомами менингита. Герпетический и арбовирусные (кроме вышеупомянутых) энцефалиты, как правило, протекают тяжело, тяжелее, чем энцефалиты иной вирусной этиологии. Медленно текущий третичный сифилис перерастает в прогрессивный паралич, спинную сухотку либо менинговаскулярный сифилис. Мно­гие из перечисленных возбудителей встречаются далеко не повсеместно, например на востоке Канады некоторых форм практически нет, но в наше время всеобщих путешествий надо обязательно выяснять, какие дальние поездки совер­шал больной.

Мы опишем типичную картину энцефалита, отдельно ос­тановимся на герпетическом энцефалите, а других коснемся лишь кратко. Установить этиологию большинства вирус­ных энцефалитов по клинической картине невозможно, для этого требуются специальные лабораторные методы.

Клиническая картина

Для энцефалита типичны лихорадка, симптомы раздражения мозговых оболочек и внутричерепной гипертензии. Харак­терны также нарушения сознания (от оглушенности до комы), эпилептические припадки (нередко парциальные) и различные очаговые симптомы (в зависимости оттого, какие отделы мозга поражены, это могут быть, например, галлюци­нации или гемипарез). Таким образом, на мысль об энцефа­лите должно навести сочетание трех факторов: лихорадки, симптомов раздражения мозговых оболочек и нарушений функции мозга (общих либо очаговых); однако такая же кар­тина возможна и при абсцессе головного мозга (см. ниже).

Патологоанатомическая картина энцефалита включает отек, точечные кровоизлияния в веществе мозга, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и распад нейронов, особенно в коре и ядрах ствола головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностический ряд весьма обширен. Прежде всего с симптомами воспаления коры мозга может протекать любой менингит. Непростой бывает дифферен­циальная диагностика энцефалита с абсцессом мозга, сеп­тической эмболией церебральных артерий, гнойным тромго паротита. Энцефалит, вызванный двумя последними ви­русами, имеет абсолютно благоприятный прогноз, тогда как при герпетическом и арбовирусных энцефалитах возможны не только тяжелые осложнения, но и летальный исход. Ви­рус Эпштейна—Барр чаще вызывает энцефалит у молодых.

Частота энтеровирусных инфекций возрастает летом, ар­бовирусных инфекций, переносимых иксодовыми клеща­ми, — весной, а переносимых комарами — в конце лета. Се­зонность наблюдается при эпидемическом паротите (вторая половина зимы) и лимфоцитарном хориоменингите (осень и зима). Пандемия гриппа в 1917 г. сопровождалась вспышкой эпидемического летаргического энцефалита Экономо, ха­рактеризующегося выраженной сонливостью, за которую он • и получил свое название. Спустя годы у многих больных, пе­ренесших это заболевание, развился тяжелый паркинсонизм с окулогирными кризами. Поскольку ни у одного больного не был выделен вирус, трудно сказать, встречается ли эта ин­фекция (в виде спорадических случаев) и в наши дни.

В Северной Америке арбовирусные инфекции довольно редки — за исключением энцефалита Сент-Луис, восточно­го и западного лошадиных энцефаломиелитов; энцефали­ты, вызванные простейшими и паразитами, тоже встреча­ются нечасто. Энцефалит, вызванный грибами и бактерия­ми (в том числе при менинговаскулярном сифилисе), всегда сочетается с ярко выраженными симптомами менингита. Герпетический и арбовирусные (кроме вышеупомянутых) энцефалиты, как правило, протекают тяжело, тяжелее, чем энцефалиты иной вирусной этиологии. Медленно текущий третичный сифилис перерастает в прогрессивный паралич, спинную сухотку либо менинговаскулярный сифилис. Мно­гие из перечисленных возбудителей встречаются далеко не повсеместно, например на востоке Канады некоторых форм практически нет, но в наше время всеобщих путешествий надо обязательно выяснять, какие дальние поездки совер­шал больной.

Мы опишем типичную картину энцефалита, отдельно ос­тановимся на герпетическом энцефалите, а других коснемся лишь кратко. Установить этиологию большинства вирус­ных энцефалитов по клинической картине невозможно, для этого требуются специальные лабораторные методы.

Клиническая картина

Для энцефалита типичны лихорадка, симптомы раздражения мозговых оболочек и внутричерепной гипертензии. Харак­терны также нарушения сознания (от оглушенности до комы), эпилептические припадки (нередко парциальные) и различные очаговые симптомы (ь зависимости оттого, какие отделы мозга поражены, это могут быть, например, галлюци­нации или гемипарез). Таким образом, на мысль об энцефа­лите должно навести сочетание трех факторов: лихорадки, симптомов раздражения мозговых оболочек и нарушений функции мозга (общих либо очаговых); однако такая же кар­тина возможна и при абсцессе головного мозга (см. ниже).

Патологоанатомическая картина энцефалита включает отек, точечные кровоизлияния в веществе мозга, перива-скулярные инфильтраты из лимфоцитов и распад нейронов, особенно в коре и ядрах ствола головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностический ряд весьма обширен. Прежде всего с симптомами воспаления коры мозга может протекать любой менингит. Непростой бывает дифферен­циальная диагностика энцефалита с абсцессом мозга, сеп­тической эмболией церебральных артерий, гнойным тромбофлебитом поверхностных мозговых вен, постинфекционным энцефаломиелитом и токсической энцефалопатией. Причиной неврологических расстройств с симптомами раздражения мозговых оболочек, а порой и с лихорадкой могут быть субдурально и субарахноидальное кровоизлияния в опухоль мозга, порфирии, отравления и даже рассеянный склероз.

При инфекционном эндокардите, коклюше и брюшном тифе может развиваться токсическая энцефалопатия (при этом возбудитель в мозг не проникает). По неврологическим проявлениям эти заболевания невозможно отличить от энцефалита, в диагностике помогают другие клинические данные.

Лабораторная диагностика

СМЖ в острой стадии энцефалита характеризуется умеренно повышенным содержанием белка и лимфоцитозом до 250 мкл-1. Уровень глюкозы при большинстве форм неизменен, лишь при энцефалите, вызванном вирусом эпидемического паротита, и в отдельных случаях при энцефалитах, вызванных вирусами простого герпеса и лифоцитарного хориоменингита, содержание глюкозы в СМЖ снижено (как и при бактериальных и грибковых менингитах и диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек).

Установить этиологию энцефалита позволяет серологическое исследование (четырехкратное повышение титра сывороточных противовирусных антител в периоде выздоровления по сравнению с острым периодом болезни) либо выделение вируса из СМЖ или биоптата головного мозга. Пробы ткани мозга и СМЖ после взятия немедленно замораживают и транспортируют в лабораторию на сухом льду, а образцы сыворотки можно отправить незамороженными. При подозрении на энтеровирусную инфекцию для выделения вируса помимо СМЖ используют кал и смывы с носоглотки. Вирус эпидемического паротита выделяют из СМЖ и смывов с носоглотки, вирус лимфоцитарного хориоменингита – из крови и СМЖ, вирус простого герпеса – из СМЖ и иногда из биоптата головного мозга. Другие вирусы можно обнаружить в крови и СМЖ, а цитомегаловирус, кроме того, - в моче, слюне и биоптатах печени. По показаниям проводят также поиск антигенов криптококка и других грибов. Связь энцефалита с вирусом Эпштейна-Барр подтверждают обнаружением гетерофильных антител и антител класса IgM к капсидному антигену вируса.

Обнаружение вирусной ДНК методом ПЦР – настолько надежный метод диагностики герпетического энцефалита, что надобность в биопсии мозга при этом заболевании практически отпала.